Tumori del rene e dell’uretere

Tumori del rene

Epidemiologia del carcinoma a cellule renali (RCC)

Il carcinoma a cellule renali è una neoplasia relativamente rara che costituisce circa il 3% dei tumori che insorgono nell’età adulta. Negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa 30.000 nuovi casi ogni anno, 12.000 dei quali ad esito infausto. E’ un tumore dell’età adulta che compare tra la V e la VII decade di vita, ed è più frequente nei soggetti di sesso maschile con rapporto maschi femmine di circa 2:1; l’incidenza di tale neoplasia è in aumento sebbene sia possibile una diagnosi in uno stadio più precoce. Dal 1980 il carcinoma a cellule renali, grazie all’aumentato uso dell’imaging addominale (ultrasuoni, TC e RMN), viene comunemente diagnosticato come massa incidentale, asintomatica, di piccole dimensioni e ad uno stadio precoce. Comparando l’incidenza dei tre stadi (localizzato, localmente avanzato, metastatico) negli USA, è stato evidenziato che negli ultimi anni è aumentata l’incidenza di tutti e tre gli stadi clinici, ciò sta ad indicare che, oltre all’uso più diffuso dell’imaging addominale, anche altri fattori possano contribuire all’aumento di tale incidenza.

Nei soggetti affetti dalla sindrome di von Hippel Lindau, dalla sclerosi tuberosa e dalla malattia renale cistica acquisita, l’incidenza del carcinoma a cellule renali è più alta rispetto ai soggetti sani; è stato inoltre ipotizzato che i pazienti con rene policistico autosomico dominante abbiano una maggiore predisposizione allo sviluppo di tale neoplasia. Sono proprio questi gruppi di pazienti, in cui l’incidenza del RCC è sufficientemente alta, che potrebbero beneficiare di uno screening “precoce” effettuato tramite l’analisi delle urine e l’uso degli ultrasuoni.

Diagnosi e Stadiazione

Per un uomo di circa 40 anni il rischio d’insorgenza del carcinoma a cellule renali è circa 1,34%, con un rischio di mortalità > 0,50%. L’uso sempre più diffuso di modalità diagnostiche come gli ultrasuoni e la tomografia computerizzata, ha contribuito sia all’aumento del numero di tumori diagnosticati ogni anno (negli USA circa 30.000 nuovi casi/anno); sia ad un cambiamento delle dimensioni e dello stadio della neoplasia al momento della diagnosi. Si è infatti passati dal 5% per i tumori <3 cm e 32% per quelli con metastasi del 1970, al 25% e 17% rispettivamente del 1980.
Utile nel definire un approccio alle lesioni renali che non sono completamente solide è la classificazione proposta da Bosniak che divide le masse renali “cistiche” in 4 categorie:

  1. categoria 1: masse renali cistiche con pareti sottili, senza sepimentazioni o calcificazioni, senza enhancement alla T.C. con l’uso del m.d.c.; tali lesioni sono presenti nel 25-33% dei pazienti sopra i 50 anni.
  2. categoria 2: masse renali cistiche con pareti sottili ma con poche sepimentazioni sottili e poche calcificazioni, assenza di enhancement alla T.C. con il m.d.c.
  3. categoria 3: masse renali cistiche con pareti più spesse, sepimentazioni più spesse o più numerose calcificazioni più spesse o più numerose, assenza di enhancement alla TC con il m.d.c., l’incidenza di malignità è di circa il 50%.
  4. categoria 4: masse renali cistiche con pareti spesse o nodulari, numerose o spesse sepimentazioni, abbondanti calcificazioni, presenza di enhancement alla T.C. con il m.d.c. Tali lesioni sono presunte essere maligne.

Le lesioni renali che con gli ultrasuoni non appaiono come cisti renali semplici andranno ulteriormente valutate con la Tomografia Computerizzata (T.C.) e la Risonanza Magnetica (R.M.N.).
Occasionalmente la R.M.N. fornisce maggiori definizioni delle caratteristiche delle cisti, ma le ragioni più comuni dell’uso di tale metodica sono essenzialmente allergia al m.d.c., elevati livelli di creatinina sierica, cisti renale iperdensa dove l’aspetto intercistico della parete non può essere identificato con la T.C.

In conclusione possiamo dire che la diagnosi di carcinoma a cellule renali è generalmente semplice, ma le lesioni cistiche complesse possono rappresentare un problema.

La Stadiazione invece è essenzialmente basata sull’uso della Tomografia Computerizzata (T.C.) e della Risonanza Magnetica (R.M.N.).

Il sistema di stadiazione clinica e patologica attualmente in uso è il TNM del 1997. Il cut point tra T1 e T2 è stato incrementato dai 2,5 cm del 1992 ai 7 cm del 1997.Hafez e collaboratori hanno trovato che la sopravvivenza dopo chirurgia nephron-sparing era migliore nei pazienti con tumore < di 4 cm. Altri autori della Mayo Clinic hanno esaminato i risultati dopo terapia chirurgica in 931 pazienti con tumore T1 e T2 confermando la validità di 7 cm come cut point tra i due stadi.

Recentemente altri autori hanno proposto una suddivisione dello stadio T1 in due sottogruppi utilizzando come cut point 4 cm., solo i pazienti con tumore < di 4 cm potrebbero beneficiare di una nefrectomia parziale. Quindi l’attuale cut point tra T1 e T2 (7cm) è troppo alto e dovrebbe essere abbassato a 4,5 cm per apportare alla stadiazione TNM un migliore potere discriminatorio e prognostico.

Sintomatologia

Allo stato attuale la triade sintomatologica composta da ematuria, lombalgia e massa muscolare, per porre la diagnosi clinica di carcinoma del rene, è presente in meno del 18-20% dei casi. Mentre il reperto di laboratorio più comunemente associato al carcinoma renale è l’anemia; non bisogna però escludere sindromi ipertensive correlate con neoformazioni polari superiori che in qualche modo irritano o infiltrano il surrene.

Nei pazienti con tumori renali piccoli e localmente confinati la diagnosi occasionale mediante ecografia in Italia è valutabile intorno al 36-38%, rispetto al 50% della media internazionale. Quindi occorre una maggiore accuratezza diagnostica sugli organi renali.

Terapia

La terapia dei tumori renali consiste nella nefrectomia (asportazione del rene) ed uno degli aspetti più importanti della malattia carcinomatosa è la sorveglianza dopo terapia chirurgica.
Ricordiamo un po’ insieme alcuni elementi che è bene rimarcare. Il primo è che la sede più frequente di metastasi dopo nefrectomia è quella del polmone, a livello basale per infiltrazione linfatica, e medio polmonare o apicale per via ematica.

E’ bene anche conoscere come il tempo medio di recidiva dopo nefrectomia radicale per RCC è di circa tre anni nello stadio pT2, questo anche in assenza di sintomi. Non è una curiosità , ma un dato significativamente acclarato che la recidiva anche dopo dieci anni dalla nefrectomia è valutabile intorno al 10%, questo è un dato che dobbiamo considerare assolutamente abbastanza elevato. Tutti i protocolli di sorveglianza per determinare o prevedere la comparsa di recidiva dovrebbero essere valutati in base allo stadio patologico.

Attualmente la proteina C reattiva è un marker sicuramente importante ma aspecifico.Vogliamo ricordare infine come l’interleuchina 2 (IL2) è l’unico modulatore della risposta biologica approvato dalla Food and Drug Administration, il cui effetto collaterale più importante è rappresentato dalla febbre. Si stanno inoltre affacciando sul panormama terapeutico altre forme potenziali di terapia genica,ricordando che la più specifica immunità tumorale è data dalla citochina GM-CSF.

La chemioterapia nella forma metastatica del carcinoma renale ha dato una risposta complessiva che nel mondo va dal 5-6% ed in Italia intorno al 7-8%. Abbandonata la terapia ormonale adiuvante post-chirurgica nel tentativo di evitare e/o ritardare la comparsa di metastasi. Concludiamo ricordando che la recidiva locale non va trattata con la radioterapia, come spesso accade, ma con un nuovo atto chirurgico.

Tumori Ureterali

I tumori dell’uretere sono due volte più frequenti nell’individuo di sesso maschile (rapporto tra uomo e donna è 2:1) e di razza bianca. Si può stimare l’incidenza in circa 10 casi per 100.000 pazienti l’anno. L’età media alla diagnosi è 65 anni. Esiste una stretta correlazione tra lo sviluppo di questa patologia ed una nefrite endemica dei Balcani. L’abuso di analgesici è associato ad un significativo aumento dello sviluppo di tumori dell’uretere. Anche i lavoratori di industrie chimiche e plastiche hanno un rischio aumentato di sviluppare tale neoplasia.
Nel 2-5% dei casi abbiamo un interessamento bilaterale di entrambi gli ureteri.

Circa il 30-75% di pazienti con tumore dell’uretere presenta una localizzazione a livello vescicale, mentre soltanto il 2-4% dei pazienti affetti da tumore vescicale possono sviluppare un interessamento dell’uretere.

Si localizzano di solito sulla parte terminale dell’uretere (73% nell’uretere distale, 24% uretere medio e 3% nell’uretere prossimale). Il 90% è rappresentato istologicamente dal carcinoma a cellule transizionali con caratteristiche molto analoghe al carcinoma della vescica.

Sintomatologia

Il sintomo principale è rappresentato dall’ematuria (sangue nell’urina) presente nel 70-90% dei pazienti.
Nel 30-50% dei casi può essere presente un dolore gravativo al fianco.

Diagnosi

  • Onco-citologia urinaria (permette la diagnosi di più del 60% dei tumori ad alto grado).
  • Urografia perfusionale (il tumore determina dei difetti di riempimento con mancata visualizzazione del sistema collettore ed eventuale idronefrosi).Tumori del rene
  • Pielografia retrograda ascendente (permette una migliore visualizzazione del sistema ampollo-caliceale e la raccolta dell’urina per l’esame citologico).
  • TAC (è più sensibile della radiografia convenzionale per sostanze minimamente radiopache evidenziando meglio il sistema collettore renale ed un eventuale interessamento linfonodale, permette inoltre la diagnosi differenziale tra forme tumorali e calcoli di acido urico).
  • Ureteroscopia permette di “fare” diagnosi di tumore ureterale ed eseguire biopsie con l’ausilio di apposite pinze ureterali.

Terapia

Tumori uretrali terapia

Per i tumori della pelvi e dell’uretere prossimale la terapia classica è rappresentata dalla nefroureterectomia (asportazione in blocco di rene ed uretere) data la possibile multifocalità del tumore nella via escretrice dello stesso lato.
I tumori dell’uretere distale vengono trattati con l’ureterectomia (asportazione del tratto terminale dell’uretere) e successivo reimpianto ureterale in vescica.
In caso di piccoli tumori dell’uretere non invasivi con basso grado e stadio, od in casi particolari come pazienti monorene, si può attuare una terapia conservativa endourologica effettuando la folgorazione o la vaporizzazione del tumore, tramite fibra laser introdotta nel canale operativo dell’ureteroscopio.
L’ureteroscopia permette in una fase successiva il follow-up di tutte le neoplasie ureterali precedentemente trattate per via endoscopica o chirurgica.