Stenosi ureterale

Una stenosi uretrale è un restringimento del calibro dell’uretra causato da una cicatrice che si sviluppa nella parete uretrale a partire da una lesione. Può essere causata da infezioni delle basse vie urinarie o da traumi.

Uretra Maschile e Stenosi Uretrali

L’uretra maschile si suddivide in due segmenti principali, l’uretra anteriore e l’uretra posteriore, ciascuno dei quali è suddiviso a sua volta in altri segmenti:

Uretra maschile e stenosi uretrale

L’uretra “posteriore” si compone di:

  • uretra prostatica (p)
  • uretra membranosa (m)

L’uretra “anteriore” si compone di:

  • uretra bulbare (b)
  • uretra peniena (pe)

La suddivisione in uretra anteriore e posteriore intende differenziare due sezioni uretrali che hanno strutture anatomiche e meccanismi fisiologici completamente differenti.
L’uretra “anteriore” è un canale con una parete costituita dal corpo spongioso che ne assicura il normale drenaggio dell’urina, ed è proprio il corpo spongioso la sede dei processi infiammatori e fibrotici che causano in ultima analisi la stenosi uretrale.

L’uretra “posteriore” invece non è un canale dotato di spongiosa ma è costituita dalle strutture che attraversa, cioè prostata e sfintere uretrale esterno, e la mucosa è circondata da un apparato muscolare che ne assicura il meccanismo sfinteriale; a questo livello, l’origine della stenosi è di solito un trauma del bacino.

Inoltre la presenza dei due sfinteri uretrali (interno ed esterno) e dei “nervi erigendi” dell’erezione, rendono più difficile e potenzialmente più pericoloso l’approccio chirurgico rispetto all’uretra anteriore.

Eziologia

Il processo che conduce in ultima analisi alla stenosi prevede una fase iniziale in cui prevale la componente infiammatoria od emorragica ed una fase successiva caratterizzata dalla sclerosi e fibrosi.
Come suddetto la diversa struttura anatomica spiega la diversa causa delle stenosi tra i due segmenti uretrali:

Stenosi “uretra anteriore”

  • congenite
  • postinfiammatorie (Lichen scleroatrofico)
  • iatrogene (cateterismo, chirurgia e diagnostica endoscopica uretrale)

Stenosi “uretra posteriore”

  • post-traumatiche: trauma del bacino (meccanismo a ghigliottina sull’uretra per il disassamento delle branche ossee del bacino).

Diagnosi

Uretrocistografia retrograda e minzionale

L’indagine uretrografica condotta per via ascendente “retrograda” consiste nell’eseguire radiogrammi durante l’opacizzazione dell’uretra con mezzo di contrasto introdotto attraverso un catetere posizionato in uretra navicolare. Nella successiva fase “minzionale” si eseguono radiogrammi durante la minzione. In caso di stenosi durante la fase fase retrograda si visualizzerà un’alterazione del calibro uretrale con dilatazione “a valle” del tratto stenotico, durante la successiva fase minzionale al contrario si avrà un‘alterazione del calibro uretrale con dilatazione “a monte” del tratto stenotico.

Diagnosi stenosi uretrale
Terapia

TECNICA ENDOUROLOGICA

Uretrotomia interna “a lama fredda”

L’uretrotomia a freddo è una tecnica endoscopica semplice e rapida, consiste nell’incidere l’uretra in corrispondenza della stenosi sul versante dorsale alle ore 12, fino ad ottenere la sezione completa dell’anello stenosante con ampliamento del lume uretrale; la profondità dell’incisione deve arrivare al tessuto connettivo. Sede, numero, lunghezza e profondità delle stenosi sono i fattori che condizionano e da cui dipende il buon esito dell’intervento. Dopo la prima uretrotomia il tasso di successo è variabile dal 50% fino ad arrivare all’ 80%.

Stenosi uretrale cura: Tecnica endurologica
TECNICHE CHIRURGICHE: INTERVENTI STENOSI URETRALI

Anastomosi Termino-Terminale (T-T) ed ”uretroplastica” di ampliamento.

Per le stenosi uretrali ricorrenti anche dopo uretrotomia a lama fredda, il trattamento è chirurgico: “anastomosi Termino-Terminale” (T-T) ed ”uretroplastica” di ampliamento.

1) L’anastomosi Termino-Terminale (T-T) prevede la sezione trasversale dell’uretra a livello della stenosi con successiva anastomosi termino-terminale dei due monconi opportunamente spatolati. E’ la metodica con più alta percentuale di successo (maggiore del 95%), ed è indicata per stenosi a livello dell’uretra bulbare di lunghezza non superiore ai 2 cm.

Stenosi uretrale intervento: Anastomosi Termino-terminale
2) L’uretroplastica di ampliamento prevede l‘apertura longitudinale dell’uretra a livello della stenosi ed ampliamento ventrale o dorsale del lume uretrale tramite l’apposizione di un graft, cioè un innesto libero; oggigiorno il gold standard dei graft è rappresentato dalla “mucosa buccale” poiché è facile da prelevare ed ha poche complicanze.

Stenosi uretrale intervento: Uretroplastica

La percentuale di successo dell’uretroplastica di ampliamento è inferiore a quella dell’anastomosi Termino-Terminale ma comunque alta arrivando all’80-90%, e trova indicazione nelle stenosi dell’uretra peniena e bulbare di lunghezza superiore ai 2 cm.

Tale metodica può essere effettuata in un tempo unico (con un solo intervento si esegue la riparazione dell’uretra) oppure in due tempi (l’uretra viene riparata con due interventi eseguiti a distanza di più sei mesi l’uno dall’altro).

Le differenti procedure chirurgiche effettuabili sui due differenti segmenti di uretra peniena e bulbare vengono così suddivise:

Interventi sull’Uretra Peniena

Interventi in un “tempo unico”
  • Ampliamento dorsale secondo Asopa
Interventi in “due tempi:
  • Uretroplastica in due tempi secondo Bracka

Interventi sull’Uretra Bulbare

Interventi in “un tempo unico”:
  • Ampliamento dorsale secondo Barbagli
  • Ampliamento dorsale secondo Asopa
  • Ampliamento ventrale secondo McAninch
Interventi in “due tempi”:
  • Uretroplastica in due tempi secondo Blandy

Il chirurgo che esegue un intervento ricostruttivo uretrale deve conoscere tutte le varie tecniche a disposizione per poter scegliere la metodica più adatta alla situazione specifica.