Stenosi del giunto pielo-uretrale e stenosi uretrali

Patologia del Giunto Pielo-uretrale

La patologia del giunto pielo-ureterale viene definita come un ostacolo al deflusso di urina dalla pelvi renale all’ampolla renale con dilatazione a monte (idronefrosi) ed ulteriore riduzione della capacità di svuotamento della pelvi stessa.

Tale patologia può essere congenita e acquisita e nonostante l’ecografia fetale abbia fortemente ridotto la diagnosi di giuntopatia dopo la nascita, non è infrequente il riscontro di questa patologia nell’individuo adulto.

Eziologia

Per quanto riguarda l’eziologia, va detto che è presente una distorsione con angolatura della giunzione tra pelvi renale dilatata ed uretere, tale da causare un’ostruzione, ma non è stato chiarito se questa angolatura rappresenti una causa primaria di ostruzione o sia secondaria ad un altro processo ostruttivo. L’uretere prossimale, di solito, appare ipoplasico con parete sottile, ed è proprio a questo livello che sono presenti alterazioni isto-morfologiche (interruzione dello sviluppo della muscolatura circolare, eccessivo sviluppo di fibre collagene) tali da determinare una peristalsi rallentata attraverso la giunzione uretero-pelvica con conseguente dilatazione a monte.

Le altre cause di ostruzione sono rappresentate da: presenza di un vaso anomalo aberrante od accessorio, di solito un’arteria polare inferiore che, passando al di sopra della giunzione pielo-ureterale ed al di sopra dell’uretere prossimale, ne determina una compressione; oppure, come ulteriore causa, abbiamo un’origine “alta” dell’uretere dalla pelvi renale.

Tale ostruzione si riscontra più frequentemente negli uomini rispetto alle donne (rapporto 5:2), più spesso a carico del lato sinistro(rapporto 5:2), bilaterale nel 10-15% dei casi.

Sintomi e segni

• palpazione di una massa asintomatica nel neonato
• dolore intermittente o continuo al fianco e all’addome superiore
• talora colica renale vera (calcolosi urinaria secondaria alla stasi urinaria)
• ematuria con trauma addominale minimo
• infezione delle vie urinarie (rara)
• ipertensione arteriosa

Diagnosi

La diagnostica comprende una valutazione “morfologica” mediante ecografia ed urografia.
Viene spesso eseguita anche una valutazione “funzionale” tramite scintigrafia renale sequenziale con DTPA.

Casi particolari possono richiedere l’esecuzione di una RMN addome-pelvi con studio angiografico oppure un’Angio-TAC, per escludere la presenza di un vaso anomalo, prima di procedere all’incisione del giunto, permettendo di evitare lesioni vascolari accidentali.

Trattamento

Endopielotomia retrograda mediante Holmim Yag Laser

Oggigiorno è possibile un trattamento endourologico della patologia del giunto che si basa principalmente sull’endopielotomia.
L’evoluzione tecnologica che ha fornito strumenti endourologici sempre più sofisticati in termini di dimensioni e di flessibilità ed ha portato a riconsiderare l’approccio terapeutico di diverse patologie delle vie urinarie tra cui la malattia del giunto pielo-ureterale primitiva o recidiva. Attualmente, infatti, il trattamento endourologico viene considerato come trattamento di prima scelta.

L’elettrobisturi, la lama fredda, l’Acucise e l’Nd:YAG laser sono stati utilizzati, finora, per l’esecuzione dell’endopielotomia.L’Holmium:YAG laser oltre ad essere utilizzato come litotritore, possiede sia caratteristiche di taglio (come il laser a CO2) sia le proprietà di coagulazione del Neodymium:YAG laser che lo rendono adatto all’impiego endourologico. La possibilità di applicare l’energia dell’Holmium:YAG laser attraverso l’uso di fibre ottiche di dimensioni variabili da 200 a 800 micron attraverso i canali operativi di ureterorenoscopi rigidi o flessibili rendono ulteriormente maneggevole tale tipo di strumento, rendendo possibile l’incisione di tessuti in maniera precisa (definendo lunghezza e profondità), graduale, senza sanguinamento e sempre sotto controllo visivo.

Materiali e Metodi

Dal Novembre 2000 ad oggi, abbiamo trattato, presso lo “Stone Center” (INI Grottaferrata), con endopielotomia retrograda mediante Holmium YAG laser, 102 pazienti, 36 maschi e 66 femmine, di età compresa tra i 23 ed i 42 anni, con malattia del giunto pielo-ureterale primitiva (66) o recidiva (36). I pazienti sono stati sottoposti a Rx urografia perfusionale, scintigrafia renale sequenziale con DTPA per la diagnosi di giuntopatia, e valutati ulteriormente mediante RMN addome-pelvi con studio angiografico per la ricerca di vasi laterali o posteriori rispetto al giunto pielo-ureterale; la presenza di tali vasi escludeva, infatti, il paziente dall’endopielotomia.

La procedura inizia con l’inserimento dell’ureteroscopio semirigido che permette di raggiungere ed esplorare così il giunto, viene quindi successivamente inserita la fibra laser, solitamente la 600 micron, e viene eseguito il taglio in una posizione postero laterale, con un’energia di 1.5 J ed una frequenza di 10 Hz per una potenza di 15 W. Il taglio viene eseguito gradualmente, incidendo i tessuti fino al grasso periureterale. L’intervento termina con il posizionamento di uno stent ureterale interno che viene lasciato in sede per 4-8 settimane. Il controllo postoperatorio viene eseguito mediante una Rx-Urografia ed una scintigrafia renale con DTPA dopo 3 mesi.

Risultati

Settantotto dei 102 pazienti trattati (76.4 %) hanno presentato un risultato soddisfacente al controllo urografico e scintigrafico con la scomparsa dell’ostruzione, una riduzione della idronefrosi ed un miglioramento della funzionalità renale e del nefrogramma.

Conclusioni

L’endopielotomia retrograda mediante Holmium:YAG laser è una tecnica efficace e sicura per il trattamento della malattia del giunto pielo-ureterale; e rispetto alla dilatazione con palloncino che lacera la stenosi esercitando una forza radiale, tale tecnica ci permette di poter definire con maggiore precisione la lunghezza e la profondità dell’incisione.
Condizione essenziale per una esecuzione sicura risulta la dimostrazione dell’assenza di vasi in sede posteriore e laterale rispetto alla giunzione. Il tasso di successo in letteratura risulta variabile, ma elevato, compreso tra l’80- 90%. La riuscita è migliore nei pazienti in cui è fallita la pieloplastica con tecnica chirurgica classica. Le complicanze, comunque basse, sono rappresentate soprattutto dal sanguinamento (prima scelta terapeutica per il trattamento della malattia del giunto pielo-ureterale.

Stenosi Ureterali

Le stenosi ureterali possono essere suddivise in congenite ed acquisite.

Le stenosi ureterali congenite sembrano derivare da un difetto durante l’embriogenesi più frequentemente intorno alla 12 settimana. Si possono avere stenosi multiple lungo tutto l’uretere, ma in genere tale patologia colpisce più frequentemente l’uretere distale e poi la giunzione pieloureterale e, molto raramente, il tratto intermedio.

Le stenosi ureterali acquisite invece sono più frequentemente di origine iatrogena (ureteroscopie, cateterismi, chirurgia ginecologica o pelvica sull’uretere con necrosi ureterale ischemica postchirurgica, radiazioni), e colpiscono più frequentemente la parte distale dell’uretere.

Sintomatologia

La sintomatologia si manifesta con sporadici episodi di dolore al fianco o tipo colica se è presente contemporaneamente una calcolosi secondaria, o idronefrosi a monte importante.

Diagnosi

La diagnosi di stenosi ureterale è fatta mediante urografia endovenosa perfusionale (Fig.1) da associare eventualmente alla pielografia ascendente per valutare la lunghezza della stenosi, che deve essere breve, per poter essere trattata endourologicamente. L’ureteroscopia diagnostica permette una visone diretta del tratto stenotico (Fig.2).

Terapia

I trattamenti possibili sono rappresentati essenzialmente da:

1) Ureterotomia mediante Holmium: Yag Laser. La possibilità di applicare l’energia dell’Holmium:YAG laser attraverso l’uso di fibre ottiche di dimensioni variabili da 200 a 800 micron attraverso i canali operativi di ureterorenoscopi rigidi o flessibili rendono ulteriormente maneggevole tale tipo di strumento, rendendo possibile l’incisione di tessuti in maniera precisa (definendo lunghezza e profondità), graduale, senza sanguinamento e sempre sotto controllo visivo.
La procedura inizia con l’inserimento dell’ureteroscopio semirigido che permette di raggiungere ed esplorare il tratto stenotico, viene quindi inserita la fibra laser, solitamente la 600 micron, e viene eseguito il taglio, con un’energia di 1.5 J ed una frequenza di 10 Hz per una potenza di 15 W. Il taglio viene eseguito gradualmente, incidendo i tessuti fino al grasso periureterale. L’intervento termina con il posizionamento di uno stent ureterale che viene lasciato in sede per 4-8 settimane.
L’ureterotomia retrograda mediante Holmium:YAG laser è una tecnica efficace e sicura per il trattamento delle stenosi ureterali. Il tasso di successo in letteratura risulta variabile, ma elevato, compreso tra l’80- 90%. Tali risultati confermano la validità di tale tecnica come “prima scelta” terapeutica per il trattamento delle stenosi ureterali.

2) Dilatazione con catetere a palloncino: si deve oltrepassare il tratto stenotico con la guida metallica. A seconda della sede l’approccio può essere anterogrado (percutaneo) o retrogrado. Si posiziona il catetere a palloncino al centro della stenosi e sotto controllo fluoroscopico, si gonfia il palloncino sino ad ottenere una forma omogenea ed alla scomparsa del segno della stessa; il palloncino lacera la stenosi esercitando una forza radiale.