PSA e Biopsia prostatica

Il PSA e’ una glicoproteina di 237 aminoacidi essenzialmente confinato al sistema duttale prostatico con attività enzimatica deputata alla fluidificazione dello sperma, ed una concentrazione nel siero di 3-4 ng/ml.

Condizioni “non patologiche” che provocano un aumento del PSA:

  • Aumento del volume ghiandolare (Ipertrofia Prostatica Benigna)
  • Età avanzata
  • Esplorazione rettale/massaggio prostatico
  • Ecografia prostatica trans-rettale
  • Biopsia prostatica
  • Cateterismo vescicale a permanenza
  • Infezione prostatica (Prostatite) e delle vie urinarie
  • Ciclismo
  • Eiaculazione

Condizioni che possono “mascherare” un aumento del PSA:

  • Ipogonadismo/PADAM
  • Trattamento con inibitori della 5alfa-reduttasi (PSA dimezzato dopo sei mesi)

La prostatite è una causa importante di elevazione del PSA: il riconoscimento di questa condizione in base alla sintomatologia clinica ed ai risultati degli esami colturali, permette di ridurre il numero di biopsie inutili, sono necessari infatti ulteriori accertamenti soltanto se dopo la terapia antibiotica e antinfiammatoria il PSA non si normalizza (possibile tumore prostatico).

Il PSA nel Tumore alla prostata

Screening del tumore alla prostata

Il PSA riveste un ruolo di primaria importanza in fase di screening, diagnosi, stadiazione e follow-up del “tumore “alla prostata.
Lo screening con PSA è in grado di favorire la diagnosi precoce di carcinoma prostatico, e quindi ne deriva l’estrema importanza, per gli uomini al di sopra dei 50 anni d’età, di effettuare il dosaggio ematico del PSA annualmente, nei gruppi ad “alto rischio”, come soggetti con storia familiare di tumore alla prostata o appartenenti alla razza afro-americana, i primi dosaggi dovrebbero iniziare dai 40 anni d’età.
Per migliorare l’accuratezza diagnostica del PSA è necessario valutare il significato del PSA insieme ai reperti palpatori (esplorazione rettale) ed ecografici (ecografia prostatica transrettale).

Esplorazione rettale prostata

L’”associazione” di PSA + Esplorazione Rettale aumenta la probabilità di diagnosi del tumore prostatico se paragonata alla probabilità di diagnosi dei singoli test (Esplorazione Rettale o PSA), solo in una fase successiva si eseguirà un’ecografia prostatica transrettale (TRUS), ed un’eventuale biopsia prostatica ecoguidata necessaria per la diagnosi istologica, eseguibile o per via transrettale o per via transperineale.
L’ecografia prostatica transrettale da sola infatti ha una limitata capacità di diagnosticare un tumore prostatico a causa della bassa specificità e variabilità dell’aspetto ecografico del nodulo tumorale. I tumori infatti appaiono come noduli ipoecogeni all’ecografia transrettale ma è anche vero che molte lesioni ipoecogene all’ecografia non sono tumori, inoltre i tumori in fase iniziale possono apparire come lesioni isoecogene.
Per questo motivo, nei casi dubbi, si ricorre all’esecuzione della biopsia prostatica ”eco-guidata” che rappresenta attualmente uno strumento fondamentale per la diagnosi e stadiazione del tumore alla prostata.
Il “Cut-off” di indicazione ad eseguire la biopsia oggigiorno più utilizzato è 4.0 ng/ml (1994); in realtà per valori di PSA totale compresi tra 4-10 ng/ml è importante valutare anche il PSA libero ed il rapporto PSA libero/totale, la probabilità di biopsia positiva per cancro prostatico aumenta al diminuire del rapporto PSA libero/totale perchè il PSA libero è più alto nei pazienti non affetti da tumore piuttosto che in quelli con tumore.

Ecografia prostatica PSA
L’approccio “transrettale” per la biopsia è la via d’accesso preferita (negli USA il 98% degli urologi utilizza tale metodica).
L’ago tru-cut viene introdotto tramite una guida coassiale ed i prelievi vengono eseguiti in scansione longitudinale, tale approccio è di rapida esecuzione, non richiede anestesia ed ha una bassa percentuale di complicanze minori come l’ematospermia (sangue nello sperma) (50%), l’ematuria (sangue nell’urina) (22%) e la rettorragia (sangue dal retto) (2%).
Si utilizza la tecnica a “sestante” cioè la prostata viene suddivisa longitudinalmente in 6 aree o sestanti e per ciascun sestante viene eseguito un prelievo postero-basale ed apicale per un totale di 12 prelievi periferici.
Se la prostata ha un peso > di 50 grammi è importante aggiungere per ogni sestante un prelievo antero-mediano per un totale di 18 prelievi (12 periferici + 6 prelievi transizionali).
Studi recenti hanno dimostrato che con la biopsia a sestante classica di Hodge (6 prelievi totali, 3 per lobo su un piano parasagittale) non vengono diagnosticati dal 15 al 34 % dei tumori clinicamente diagnosticabili e quindi 6 prelievi totali non sono sufficienti.

Staging tumore della prostata

Il PSA è utilizzato ed importante nello staging a distanza del cancro prostatico, infatti se il PSA totale è < 10 ng/ml il rischio di metastasi a distanza è basso circa 0,5 % e la scintigrafia ossea è evitabile.

Follow up tumore della prostata

Per quanto riguarda il ruolo del PSA nel follow up post-operatorio dopo prostatectomia radicale per tumore alla prostata, va detto che il PSA dovrebbe essere non dosabile dopo circa 2-4 settimane dall’intervento (PSA < 0,2 ng/ml), un valore di PSA totale ³ 0,1 ng/ml dopo 3 settimane indica la persistenza di malattia, il raddoppiamento in 6 mesi è suggestivo di metastasi a distanza, mentre il raddoppiamento in 12 mesi è suggestivo di recidiva locale.
Dopo RT (Radioterapia) per tumore alla prostata invece la ripresa biochimica viene definita come il riscontro di 3 aumenti consecutivi del PSA totale ad intervalli di 3-4 mesi. Il transitorio rialzo del PSA (PSA Bounce) non è un indicazione di ripresa biochimica; la malattia metastatica è associata invece ad un valore più alto del PSA raggiunto più rapidamente.