Ipertrofia prostatica benigna

Ipertrofia prostatica benigna - ipetrofia prostatica - prostata ingrossataL’Ipertrofia prostatica benigna (IPB) è una patologia che consiste in un ingrossamento non tumorale, detto anche adenoma della prostata.

La prostata è la ghiandola che partecipa alla produzione del liquido seminale, situata al di sotto della vescica, anteriormente al retto e che circonda il tratto iniziale dell’uretra (condotto che trasporta l’urina dalla vescica all’esterno).

Istologicamente è possibile distinguere due zone: la zona “centrale”, dove origina l’ Ipertrofia Prostatica Benigna e la zona ”periferica”, dove originano il Carcinoma e la Prostatite.
L’Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) è la patologia prostatica più diffusa, relativamente poco frequente prima dei 40 anni, decisamente più diffusa oltre i 60 che, sebbene non sia fra le patologie più invalidanti, peggiora in modo rilevante la qualità di vita dell’uomo. Esiste un importante aumento numerico dei portatori di IPB e questo dato è generalmente spiegato con l’aumentata longevità, specialmente nei paesi occidentali, e con la maggiore attenzione rivolta alle problematiche degli anziani.

Eziopatogenesi e Cause

La prostata ingrossata è una patologia ad eziologia “multipla” dovuta a:

  • squilibri ormonali
  • età
  • fattori di crescita
  • epitelio
  • muscolatura liscia.

Sintomi IPB

La proliferazione del tessuto prostatico ed il conseguente aumento di dimensioni della prostata

ipertrofia prostatica benigna sintomi
che si osserva con l’età conducono tipicamente ad una riduzione del calibro uretrale con:

  • riduzione del flusso urinario ed incompleto svuotamento della vescica
  • difficoltà ad iniziare la minzione, aumentata frequenza delle minzioni diurne e notturne
  • instabilità detrusoriale
  • infezioni urinarie
  • ritenzione urinaria acuta.

Diagnosi ipertrofia prostatica benigna

Nella valutazione iniziale di tutti i pazienti sono “raccomandabili”:

  • anamnesi
  • esplorazione digito-rettale (DRE)
  • esame urine
  • creatininemia
  • dosaggio ematico PSA (ed eventuale valutazione del rapporto PSA libero/totale) per la diagnosi differenziale con il Carcinoma

Diagnosi ipertrofia prostatica benigna

Tra i test diagnostici “addizionali”, nel caso di dubbi diagnostici dopo la valutazione iniziale, abbiamo:

  • uroflussometria: utile nei pazienti con sintomi di prostatismo con flusso massimo non marcatamente diminuito che risponderebbero poco alla terapia per l’IPB.
  • ecografia prosatica transrettale: fornisce informazioni sul volume e sulla struttura della ghiandola prostatica.

ipertrofia prostatica benigna diagnosi

– residuo urinario post-minzionale (valutabile ecograficamente): utile soprattutto nel monitoraggio dei pazienti che non subiscono trattamenti chirurgici.
– studio pressione/ flusso: importante per la diagnosi differenziale tra i pazienti ostruiti e i pazienti con ipo/acontrattilità vescicale (disfunzione primitiva della vescica per malattia neurologica).

Cura ipertrofia prostatica benigna

Il trattamento dell’IPB prevede una terapia medica ed una terapia chirurgica.
Il trattamento chirurgico si basa prevalentemente su tecniche endoscopiche (TUR-P, TUI-P) sostituite, quando necessario, dalla chirurgia classica “a cielo aperto”.

Terapia medica

Terapia Medica “endocrina”

L’IPB è profondamente dipendente da meccanismi ormonali e, in particolar modo,dalla produzione di androgeni. Per tale motivo, molte terapie ormonali riducendo appunto la produzione di androgeni, sono in grado di prevenire o far regredire il processo iperplastico. Una delle sostanze impiegate nel trattamento dell’IPB è la Finasteride, un inibitore della 5alfa–redattasi (isoenzima 2), enzima che trasforma il testosterone (T) nella sua forma attiva diidrotestosterone (DHT), quindi tale farmaco inibisce l’attivazione del testosterone determinando un significativo beneficio all’incirca in un terzo dei pazienti; ma la sua efficacia risulta ridotta in individui con una ghiandola prostatica non molto ingrossata, e non è privo di effetti collaterali irrilevanti, primi fra tutti l’impotenza ed la riduzione della libido. Recentemente alcuni trials clinici hanno dimostrato che tale farmaco riduce di circa 25% il rischio di sviluppare il tumore della prostata rispetto al placebo, se assunto per un perdiodo di 7 anni, evidenziandone così l’efficacia chemiopreventiva nel trattamento a lungo termine dei pazienti con ipertrofia prostatica benigna. Dutasteride inibisce, a differenza della Finasteride, entrambe le isoforme della 5alfa–reduttasi (isoenzima 1 e 2) e ciò determina una quasi completa soppressione del DHT sierico in più del 90% dei casi, rispetto al 70% osservato con la Finasteride, senza significative differenze d’incidenza dei più comuni effetti collaterali.

Terapia Medica con “alfa-bloccanti”

Il recente sviluppo della biologia molecolare applicata alla clinica medica ha permesso di individuare dei recettori prostatici specifici, i cosiddetti alfa1-adrenorecettori classificati nei sottotipi alfa1A, alfa1B, alfa1D. La loro importanza risiede nel fatto che ben il 50% della pressione uretrale totale nel paziente affetto da IPB, si deve all’ipertono muscolare alfa adrenergico, regolato appunto tramite gli alfa-adrenorecettori. Gli alfa-bloccanti utilizzati normalmente (alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina e terazosina) mostrano tutti effetti simili in termini di efficacia (aumento del 20-30% del flusso urinario) e sicurezza (mancanza o limitati eventi avversi). Tra gli effetti collaterali tipici abbiamo: mal di testa, ipotensione posturale, sonnolenza, vertigini, astenia, tachicardia, eiaculazione retrograda (soprattutto tamsulosina).

Altre terapie

Si tratta di prodotti fitoterapici e di derivati polienici, la maggior parte dei preparati fitoterapici sono rappresentati da estratti di piante, manifatturati secondo tecniche e metodiche diverse che portano ad una grande varietà di preparazioni.
 Origine degli estratti di piante più utilizzati: serenoa repens, pygeum africanum
 Componenti degli estratti di piante: fitosterolo, acidi grassi, lecitina, fito-estrogeni, delta5-sterolo

Terapia chirurgica

TUR-P (Trans Urethral Resection of Prostate)

La “resezione” prostatica trans-uretrale o TUR-P rappresenta il trattamento chirurgico d’elezione o “gold standard” per l’ipertrofia prostatica benigna, tant’è che rappresenta più del 95% della chirurgia dell’IPB in molti Istituti (ogni anno negli USA vengono eseguite circa 400.000 TUR-P, numero inferiore solo a quello degli interventi per cataratta).
La TUR-P è intervento di “riferimento” soprattutto in termini di elevata efficacia terapeutica e ridotte complicanze postoperatorie.
Da dati pubblicati in letteratura, la frequenza di reintervento a distanza di 1 anno è minore del 6 %; le complicazioni nel post-operatorio sono rappresentate da ritenzione urinaria (4%), da infezioni urinarie (2%) e da un’incontinenza iniziale (2.5%). L’intervento non deve avere una durata superiore ad 1 ora perché si può avere la cosiddetta “TUR-P syndrome”, causata da un eccessivo riassorbimento del liquido d’irrigazione.
Dai confronti con altre metodiche è emersa una favorevole minore incidenza di eiaculazione retrograda (incidenza variabile fino al 70%) per un minor traumatismo sul tessuto ghiandolare prostatico.

TUR-P (Trans Urethral Resection of Prostate)

TUI-P (Trans Urethral Incision of Prostate)

La tecnica differisce dalla TUR-P in quanto prevede una “incisione” del collo vescicale (Trans Uretral Incision of Prostate) e non una resezione. Per quanto riguarda i risultati non sono sovrapponibili a quelli della TUR-P, infatti l’incremento del flusso urinario non sempre raggiunge gli stessi livelli. Tale metodica trova indicazione soprattutto nei casi di prostata piccola (prostata <30 g), in pazienti ad alto rischio, e in pazienti giovani che desiderano mantenere l’eiaculazione (il rischio di eiaculazione retrograda è < al 30%).
Rispetto alla TUR-P, vengono riferite minori problematiche conseguenti ad un’eccessiva irrigazione della vescica durante l’intervento, che possono esitare nella cosiddetta “TUR-P syndrome” causata da un eccessivo riassorbimento del liquido d’irrigazione.

TUI-P (Trans Urethral Incision of Prostate)

Prostatectomia al Laser

L’energia prodotta dal fascio laser viene applicata a livello del tessuto prostatico grazie a endoscopi standard dotati di fibre flessibili.
Il laser permette di raggiungere quasi istantaneamente temperature superiori a 60°C generando, in corrispondenza della superficie di contatto, una zona di coagulazione, ma anche temperature intorno ai 100°, producendo la vaporizzazione del tessuto stesso.
L’interazione laser-tessuto prostatico è legata a variabili dipendenti dalla strumentazione (tempo di irradiazione, potenza del laser, diametro della fibra etc.) a variabili dipendenti dalle caratteristiche del tessuto prostatico (adsorbimento e modifiche che avvengono durante l’applicazione) ed a variabili legate all’atto chirurgico stesso (distanza fibra-tessuto, movimento della fibra rispetto al tessuto).
Tale metodica richiede tempi piuttosto lunghi per la vaporizzazione e l’ablazione del tessuto prostatico (45 minuti a 40 W per 20 g di tessuto prostatico) ma tra i vantaggi maggiori abbiamo la scarsità delle perdite ematiche e l’assenza di sindromi da riassorbimento. Gli svantaggi maggiori invece sono rappresentati da una possibile sintomatologia irritativa post-operatoria e dalla mancanza di un esame istologico del tessuto trattato.

Prostatectomia laser
Caratteristiche del LASER ed effetti tissutali nel trattamento dell’IPB:

 LASER  Lunghezza d’onda nm Trattadel tessuto tratta Effetto tissutale
Nd: YAG 1064 nm fascio libero/energia a bassa densità

fascio libero/energia ad alta densità interstiziale

necrosi coagulativa,vaporizzazione e coagulazione

necrosi coagulativa

Diodo a semi conduttore 800-1000 nm fascio libero/energia a bassa densità interstiziale necrosi coagulativa
Holmiun 2140 nm fascio libero escissione con vaporizzazione
KTP 532 nm fascio libero/energia ad alta densità vaporizzazione

ATV (Trans Vescical Adenomectomy)

ATV

La adenomectomia “a cielo aperto” è un’eccellente operazione per pazienti selezionati (prostate molto grandi con un voluminoso adenoma), che a volte offre i migliori risultati possibili, specialmente quando coesiste un’altra condizione patologica che possa essere trattata durante lo stesso intervento chirurgico (calcolosi vescicale).
Attualmente, quasi ovunque nel mondo, l’adenomectomia “a cielo aperto” è un intervento limitato ad “alcuni casi”con una frequenza molto variabile, dal 5 al 40%. Tale disparità nelle frequenze riflette non solo le preferenze dei vari chirurghi, ma anche la diversa incidenza nelle differenti popolazioni di prostate di grandi dimensioni.
L’adenomectomia a cielo aperto è un’operazione meno delicata per il paziente, rispetto alla TUR-P, richiedendo l’apertura della parete addominale e della vescica, ha tempi d’intervento più lunghi, sono necessari più giorni di cateterizzazione, e richiede un’ospedalizzazione più lunga. E’ probabilmente l’opzione da scegliere nel caso di ghiandole prostatiche di 80 grammi o più, specialmente se associate a calcoli multipli vescicali, a larghi diverticoli vescicali od a un’ernia inguinale.
Da aggiungere inoltre che l’adenomectomia a cielo aperto registra una bassa probabilità di fallimento o la necessità di ripetere il trattamento entro 5 anni.