Incontinenza urinaria maschile – Sfintere artificiale e proACT

Prostatectomia Radicale

La prostatectomia “radicale” rappresenta il trattamento d’elezione in caso di tumore prostatico localizzato.
Le indicazioni a questo tipo d’intervento tengono conto dell’aspettativa di vita del paziente e del suo performance status, dello stadio della patologia al momento della sua diagnosi e della possibilità di opzioni terapeutiche alternative con relativa efficacia e morbilità.
E’ suscettibile di cura “radicale” solo il tumore prostatico “organo confinato”, cioè limitato alla ghiandola prostatica, dal momento che l’efficacia della terapia ormonale è ridotta nel tempo per lo sviluppo di cloni cellulari ormono-resistenti, e non esiste un protocollo chemioterapico di validata efficacia tale da permettere la guarigione della malattia metastatica; oggigiorno però grazie all’aiuto della radioterapia post-chirurgica buoni risultati sono presenti anche nel caso di malattia localmente avanzata.

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica di uso più diffuso prevede l’accesso per “via retropubica” con una prima fase di asportazione bilaterale dei linfonodi iliaci esterni ed otturatori, inviati per l’esame istologico intraoperatorio in base al quale si decide se continuare o sospendere l’intervento (in presenza di metastasi linfonodali).
Successivamente si asporta la prostata e le vescicole seminali in blocco, verificando la radicalità oncologica con esame istologico estemporaneo sul collo vescicale, peduncoli vascolari e sul margine di sezione uretrale.
La fase terminale prevede la riduzione ed eversione del collo vescicale e successiva anastomosi tra neocollo ed uretra.
Le due maggiori complicanze che influenzano negativamente la qualità di vita del paziente sottoposto a prostatectomia radicale sono rappresentate da: disfunzione erettile (dal 10 al 90% dei soggetti) ed incontinenza urinaria (dallo 0,3 al 65,6% dei soggetti).
La percentuale d’incontinenza urinaria può essere ridotta minimizzando la lesione dello sfintere uretrale striato che avviene durante la dissezione dell’apice prostatico (preservando i legamenti pubo-prostatici e sezionando l’uretra il più distalmente possibile) e ricostruendo nel modo più anatomico possibile lo sfintere durante la fase di confezionamento della neoanastomosi vescicouretrale.

Incontinenza Urinaria Maschile

Il tratto urinario inferiore, costituito da vescica ed uretra, è un’unità funzionale che insieme alla muscolatura pelvica ed alla prostata, e sotto il continuo controllo del sistema nervoso centrale, permette il ciclo riempimento/svuotamento della vescica.
L’incontinenza urinaria è definita come perdita involontaria di urina attraverso l’uretra integra, in luoghi e tempi inappropriati di grado tale da costituire un problema igienico e sociale.

Eziologia

L’incontinenza urinaria maschile, può essere una conseguenza dell’intervento di prostatectomia radicale per tumore della prostata con un’incidenza variabile dallo 0,3% al 65,6% dei soggetti; tale variabilità è legata a vari fattori come età, stadio della malattia, tecnica chirurgica, patologie mediche e neurologiche associate, pregressi interventi prostatici.
La percentuale di tale complicanza non è collegata all’accesso chirurgico utilizzato: laparoscopico, retropubico e transperineale.

Terapia

Il trattamento dell’incontinenza urinaria maschile può essere medico, riabilitativo e chirurgico.

1) L’instabilità detrusoriale è presente nel 20% dei casi e si giova di una terapia medica: anticolinergici (tolterodina tartato, cloruro di trospio, solifenacina succinato) e serotoninergici (duloxetina).

2) Se la causa è l’insufficienza sfinterica (50% dei casi) la terapia è esclusivamente chirurgica.
La terapia chirurgica è rappresentata dal bulking endoscopico nel 20 % dei casi, Pro ACT (Adjustable Continence Therapy) nel 50-60% dei casi, ed infine Sfintere Artificiale AMS 800 nell’ 80-90% dei casi.

L’impianto del Pro ACT è una procedura d’impianto semplice, minimamente invasiva (circa 30-40 minuti in anestesia locale), aggiustabile (riduce così il rischio di trattamento insufficiente o eccessivo), non richiede incisioni addominali, non occorre destrezza manuale da parte del paziente, ha una buona percentuale di successo con un costo contenuto.

Incontinenza urinaria maschile Pro Act
L’impianto dello sfintere artificiale ha sicuramente una percentuale più alta di successo, ma è una procedura d’impianto più complessa, con una maggior rischio di infezione e revisione dell’impianto, che richiede più destrezza manuale del paziente ad costo più alto.

Incontinenza urinaria maschile
3) Nelle forme miste che rappresentano il 30% dei casi di incontinenza urinaria maschile è necessaria una terapia medica e chirurgica.