Incontinenza urinaria femminile – TOT e ACT

Il tratto urinario inferiore, costituito da vescica ed uretra, è un’unità funzionale che insieme alla muscolatura pelvica e vaginale, e sotto il continuo controllo del sistema nervoso centrale, permette il ciclo riempimento/svuotamento della vescica.

L’incontinenza urinaria, è definita come perdita involontaria di urina attraverso l’uretra integra, in luoghi e tempi inappropriati di grado tale da costituire un problema igienico e sociale.
Da studi epidemiologici è emerso che l’incontinenza urinaria è una patologia estremamente diffusa, che peggiora significativamente la qualità di vita, ma che comunque resta nascosta, dal momento che oltre la metà delle donne che ne sono affette non fa ricorso allo specialista urologo.
L’incontinenza urinaria femminile è legata sia alla lassità della parete anteriore vaginale suburetrale, che alla debolezza delle strutture di supporto della vagina stessa.

Classificazione

1) La urge incontinence (incontinenza “da urgenza”) presente nell’11-15% delle donne, è legata all’instabilità detrusoriale ed ad una scarsa compliance vescicale, ed è spesso concomitante una patologia infiammatoria (cistite acuta). Tale forma di incontinenza urinaria può verificarsi in donne ansiose e con tensione nervosa, anche in assenza di infezione urinaria, ed infine può essere sintomo di una vescica neurologica. La paziente avverte un urgenza impellente di urinare con perdita involontaria di urina ancor prima di raggiungere la toilette, spesso aumenta la frequenza minzionale sia diurna e che notturna con necessità di urinare più di 8 volte al giorno.
Si giova di una terapia medica: farmaci anticolinergici (tolterodina tartato, cloruro di trospio, solifenacina succinato) e serotoninergici (duloxetina).

2) Se la causa è l’incompetenza sfinterica, abbiamo la cosiddetta stress incontinence (incontinenza “da sforzo”), presente nel 55-60% dei casi, in questi casi la paziente perde urina in seguito a sforzi fisici come colpi di tosse, risate violente, starnuti, sollevamento pesi, esercizi fisici, etc.; di solito la perdita di urina si verifica in stazione eretta.
La stress incontinence, può essere associata a ipermobilità uretrale o essere dovuta ad un deficit sfinterico intrinseco ed è più frequente nelle donne pluripare, che hanno una lassità ed una debolezza del sostegno muscolare uretrale e del collo vescicale con conseguente abbassamento e prolasso della base vescicale.

In tutti questi casi, il primo approccio è la riabilitazione del pavimento pelvico e del piano perineale, in caso di mancato beneficio la terapia è chirurgica.

3) Per quanto riguarda le forme miste (20-25% dei casi), nella stessa paziente si associano i sintomi dell’ incontinenza da urgenza e dell’ incontinenza da sforzo, in questi casi è necessaria una terapia medica e chirurgica.

Diagnosi

• anamnesi
• esame obiettivo
• esame urine
• cistografia con radiogrammi in ortostasi e sotto sforzo (per rilevare l’abbassamento vescicale)
• esame urodinamico

Terapia chirurgica

Attualmente per le donne con stress incontinence associata a ipermobilità uretrale esistono tecniche chirurgiche miniinvasive, basate sul posizionamento di uno sling (benderella ) autostatico e biocompatibile a livello dell’uretra media, posizionamento che può essere seguito per via transvaginale, nel caso della TVT (tension free vaginal tape), o per via transotturatoria nel caso della TOT (trans-obturator tape).
E’ sufficiente una piccola incisione di circa 1,5 cm in anestesia locale sulla parete vaginale anteriore, si esegue il posizionamento di sling autostatici in prolene o altri materiali a mò di amaca attorno all’uretra media, tramite l’impiego di appositi KIT (aghi con nastro in prolene, introduttore e guida rigida per catetere), senza necessità di alcuna fissazione, in quanto la forza adesiva esercitata dagli sling, è tale da impedirne la dislocazione intra e postoperatoria.

Lo scopo di questi interventi è quello di “supplire” all’inadeguatezza funzionale del supporto anatomico rappresentato da parete vaginale suburetrale, legamento pubouretrale e tessuto connettivo parauretrale.
Il tempo medio di intervento è di circa 30-40 minuti con dimissione dopo 24 ore.
Le percentuali di successo arrivano al 90% dei casi e sono sovrapponibili alle tecniche chirurgiche classiche, con complicanze del tutto trascurabili.

In caso di stress incontinence dovuta ad un deficit sfinterico intrinseco trova invece indicazione l’impianto dell’ ACT (Adjustable Continence Therapy).
L’impianto dell’ACT è una procedura d’impianto semplice, minimamente invasiva (circa 30-40 minuti in anestesia locale), aggiustabile (riduce così il rischio di trattamento insufficiente o eccessivo), non richiede incisioni addominali, non occorre destrezza manuale da parte della paziente, ha una buona percentuale di successo ed ha un costo contenuto.