Calcoli renali: cura e terapia

L’ INI di Grottaferrata è stata la prima Casa di Cura ad aver introdotto ed applicato in Italia la metodica di litotrissia extracorporea fin dal 1985, vantando una delle più ampie casistiche europee nel trattamento dei pazienti con calcolosi reno-ureterale, per tale ragione lo Stone Center dell’ INI di Grottaferrata è un Centro di Eccellenza Nazionale nel trattamento della calcolosi urinaria sia renale che ureterale, attualmente sono a disposizione due tipi di litotritori di tipo elettromagnetico di ultima generazione Dornier DLS EMSE 220 F-XXP entrambi dotati di doppio puntamento sia radiologico che ecografico. La Litotrissia Extraxoporea con Onde d’ Urto o ESWL è stata una vera rivoluzione nella medicina, rimane a tutt’oggi la procedura più eseguita per la calcolosi renale e ureterale, sia per la sua sicurezza che per la sua efficacia.

Nonostante tutte le procedure successive (PCNL, URS, RIRS) che risultano spesso utilizzate in centri anche di eccellenza, sono secondo le linee guida spesso delle seconde scelte rispetto alla ESWL. Lo stesso Prof Chirstian Chaussy, primo uomo ad utilizzare le onde d’urto su un essere umano, che vanta la più grande esperienza internazionale in questo campo, in occasione del convegno intitolato “ESWL and intracorporeal lithotripsy for the treatment of urinary stones: Where we are, Where are we going”, svoltosi presso l’Istituto INI di Grottaferrata (RM) il 23 Giugno 2013”, ha ribadito e sottolineato l’ estrema importanza ed utilità delle Litotrissia Extracorporea con Onde d’ Urto o ESWL nel trattamento di tutti i tipi di calcolosi urinaria.

Dal 2018 il dott. Patrizio Vicini è stato assunto come Dirigente Medico Struttura Complessa di Urologia Ospedale Regina Apostolorum (Albano Laziale).

ESWL – Litotrissia Extracorporea con Onde d’Urto (Extracorporeal Shock Waves Lithotripy)

Tra le tecniche che consentono di risolvere la calcolosi abbiamo quella della ESWL, che ha consentito di ridurre notevolmente il ricorso alla chirurgia tradizionale ed la più utilizzata per il trattamento della calcolosi. La litotrissia extracorporea ad onde d’urto (E.S.W.L., Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) rappresenta una delle opzioni terapeutiche mininvasive per il trattamento della calcolosi urinaria. Nata agli inizi degli anni 80 ancora oggi svolge un ruolo importante.

Il concetto è quello della generazione di onde d’urto, ossia onde sonore meccaniche, le quali vengono focalizzate e veicolate in modo da penetrare senza danneggiare i tessuti fino a giungere ai calcoli urinari bersaglio. Le onde d’urto, dopo aver attraversato la cute ed i tessuti molli, colpiscono il calcolo frantumandolo in frammenti più piccoli che sono eliminati spontaneamente con le urine in un tempo che può variare da pochi giorni fino a circa 1 mese. Spesso si inserisce nell’uretere un tubicino chiamato stent per aiutare i frammenti a passare.

Alcune volte sono necessarie 2 o più sedute di litotripsia per eliminare tutti i frammenti del calcolo. I tempi di ricovero sono molto brevi: spesso la ESWL si effettua in Day Hospital. Si può solitamente tornare alla normale attività entro pochi giorni. Basandosi esclusivamente sulle dimensioni del calcolo, l’ESWL è indicata come metodica di prima scelta nelle calcolosi renali di diametro inferiore a 2 cm.

Basandosi esclusivamente sulla sede del calcolo, la ESWL è indicata per i calcoli situati nella pelvi renale (percentuale di successo dell’80%), per i calcoli dei calici superiori (percentuale di successo del 75%) mentre è meno indicata per i calcoli dei calici inferiori (percentuale di successo di circa il 50%). Basandosi sulla composizione del calcolo, la ESWL è maggiormente indicata per i calcoli di calcio-ossalato e struvite (successo nell’80% dei casi) rispetto a cistina e brushite (successo in circa il 50% dei casi). Questi ultimi sono molto più duri e resistenti al trattamento. I calcoli di acido urico possono essere invece sciolti mediante farmaci specifici e non dovrebbero essere sottoposti a ESWL.

La ESWL è anche comunemente utilizzata per il trattamento della calcolosi ureterale se le dimensioni non superano però i 10 mm e hanno determinate caratteristiche. Infatti, i calcoli ureterali si frantumano meno facilmente dei calcoli renali, per cui richiedono onde d’urto con maggiore energia e più sedute. Tuttavia con il miglioramento delle conoscenze e della tecnologia, la ESWL nella calcolosi ureterale si è imposta come metodica efficace e con sempre minori effetti collaterali. In conclusione la ESWL è una metodica di grande efficacia ma con indicazioni e controindicazioni ben precise. Bisogna infine considerare i limiti relativi all’utilizzo della ESWL: Il numero di sessioni di ESWL non dovrebbe essere superiore a 3-5 sedute. L’intervallo tra una seduta e l’altra dovrebbe essere di almeno 2 giorni (litotritore piezoelettrico) o almeno 4-5 giorni (litotritore elettroidraulico).

E’ importante anche il numero massimo di onde d’urto per sessione. Con il litotritore elettroidraulico (che è il più potente) non dovrebbero superare le 3500 per sessione. Con il litotritore piezoelettrico il limite è di 5000 onde d’urto per sessione. Il superamento di tali limiti, non soltanto non è quasi mai di utilità, ma soprattutto espone ad un maggiore rischio di effetti collaterali. Uno specialista urologo competente, dopo aver effettuato indagini accurate sul vostro caso, saprà sicuramente qual è la migliore terapia da adottare.

Ureterolitotrissia-ULT

L’ureterolitotrissia laser (URS) è una metodica di chirurgia endoscopica mediante la quale avviene la rimozione con eventuale frantumazione di calcoli posizionati nell’uretere che sono quelli potenzialmente più pericolosi potendo comportare una ostruzione delle vie urinarie.

La ureteroscopia, dopo la litotripsia extracorporea (ESWL) è la tecnica più comunemente adottata per la rimozione dei calcoli ureterali. E’ una procedura mini-invasiva che prevede l’introduzione nell’uretere di uno strumento di piccolo calibro detto ureteroscopio. Grazie all’ausilio di una telecamera si raggiunge la sede del calcolo e lo si frantuma tramite l’introduzione, in un canale operativo, di fibre laser di ultima generazione. L’intervento prevede un anestesia in genere spinale con una degenza post-operatoria di circa un giorno. L’ureteroscopio consente di individuare il calcolo all’interno dell’uretere e di rimuoverlo attraverso apposite pinze che si introducono al suo interno.

Ma questo è possibile solo per calcoli fino a 5 mm di diametro. Quelli più grandi devono essere frantumati. L’urologo inserisce all’interno dello ureteroscopio una specifica sonda laser che colpisce il calcolo giungendovi a stretto contatto (litotripsia intracorporea) e frantumandolo. Il suo campo di applicazione riguarda i calcoli posizionati nell’uretere, che sono quelli potenzialmente più pericolosi potendo comportare una ostruzione delle vie urinarie.

In base alle linee guida dell’Associazione Europea di Urologia mentre la calcolosi dell’uretere superiore deve essere trattata primitivamente con la ESWL, quella dell’uretere inferiore e medio deve essere trattata preferibilmente mediante ureteroscopia. Inoltre, anche qualora si preferisca il trattamento mediante ESWL, non sempre è possibile effettuarlo e si deve necessariamente ricorrere alla ureteroscopia. Infatti il calcolo ureterale è spesso di difficile localizzazione sia con la radiografia che con la ecografia non rendendo possibile il “puntamento” indispensabile per la ESWL.

L’ureteroscopia permette inoltre di eseguire citologie selettive e biopsie di neoformazioni uroteliali. L’intervento ha una durata variabile dai 10 ai 30 minuti, in base alla durezza e dimensioni del calcolo; la degenza è in media di due giorni.

Nefrolitotrissia-Renale-Percutanea-PCNL

Definizione: la nefrolitotrissia percutanea (PCNL: PerCutaneous NephroLithotomy) è una tecnica endoscopica (cioè non prevede una incisione cutanea) che permette la frantumazione diretta dei calcoli renali. La PCNL percutanea rappresenta in monoterapia o in associazione all’ESWL (litotrissia extracorporea ad onde d’urto) l’opzione principe per il trattamento di calcoli renali di grosse dimensioni (superiori a 20 mm), oppure in caso di litiasi associata ad anomalie del rene, dell’uretere o dell’alta via escretrice che non consentirebbero il passaggio dei frammenti prodotti dal bombardamento extracorporeo. La PCNL è inoltre indicata in caso di insuccesso di ESWL (litotrissia extracorporea ad onde d’urto) od URS, in pazienti con deformità muscolo-scheletriche che impediscano l’utilizzo della litotrissia extracorporea e nel rene trapiantato.

Le cavità renali vengono raggiunte mediante un tramite creato tra la cute ed il parenchima renale; attraverso questo tramite vengono inseriti gli strumenti operativi (nefroscopio, sonde di litotrissia, pinze) che visualizzano e frantumano i calcoli e ne estraggono i frammenti. La nefrolitotrissia percutanea è inoltre particolarmente indicata nei pazienti obesi, per i quali ha maggiore percentuale di successo rispetto all’approccio extracorporeo.

La durata della procedura varia dalle 2 alle 4 ore, in relazione al numero e alla durezza dei calcoli. L’intervento si esegue in anestesia generale e la completa bonifica della calcolosi urinaria, dopo litotrissia percutanea, si ottiene in circa 1’85-99% dei casi. Gli effetti collaterali che possono presentarsi sono sostanzialmente il dolore al fianco dovuto al posizionamento del tubo nefrostomico e, qualora presente il cateterino ureterale, la presenza di sintomi urinari ad esso correlati (minzione frequente, bruciore, dolore, presenza di sangue nelle urine).

Per quanto concerne le complicanze dell’intervento, le principali sono l’emorragia (che potrebbe richiedere, a seconda della gravità, una trasfusione, una embolizzazione selettiva o in rarissimi casi un intervento a cielo aperto), le lesioni al parenchima renale (se importanti può rendersi necessaria la nefrectomia totale o parziale) e le infezioni alle vie urinarie. Altre rare complicanze sono rappresentate da lesioni a carico degli organi adiacenti, quali l’intestino, il fegato, la milza e la pleura con eventuale comparsa di pneumotorace: tali complicanze vengono trattate con intervento chirurgico o posizionamento di drenaggio toracico per lo pneumotorace.

Ulteriori rare complicanze sono gli squilibri elettrolitici dovuti al riassorbimento del liquido di lavaggio e la comparsa di un urinoma (raccolta di urina in addome), di ostruzione ureterale e di fistola urinaria. Attenzioni da porre al domicilio: dopo l’operazione è opportuno bere in abbondanza ed è necessario evitare sforzi fisici per alcune settimane. Di solito non è necessario seguire una dieta particolare. In caso di comparsa di intenso dolore, febbre (sopra i 38,5°) o franca ematuria (urine color rosso ciliegia con coaguli) contattare l’urologo o recarsi in Pronto Soccorso.