Varicocele ed Infertilità maschile

L’infertilità di coppia nei paesi industrializzati interessa oggigiorno circa il 20% delle coppie, ed è un problema da attribuire in ugual misura alle due componenti maschile e femminile.
In circa il 50% dei casi di sterilità di coppia sono implicati fattori maschili, e numerosi di questi casi potrebbero essere prevenuti, evitando così il ricorso alle tecniche di fecondazione assistita.
Ciononostante non vi è dubbio che la sterilità di coppia sia sempre stato affrontata e focalizzata come un problema della componente femminile e quindi in un’ottica prevalentemente ginecologica.
Tale visione parziale ed alterata del problema ha fatto sì che l’approccio clinico all’infertilità maschile, da parte dell’andrologo, abbia avuto un ruolo limitato ed un’evoluzione tardiva rispetto a quella femminile, tanto più che oggi con l’avvento delle tecniche di fecondazione assistita, dall’esito spesso dubbio (FIVET, ICSI, etc.), si by-passa il problema della componente maschile.
Questa concezione distorta del problema limita in modo erroneo lo studio di una complessa condizione patologica come l’infertilità maschile, riducendo cosi la possibilità di concepimento “spontaneo “della coppia.
Esistono numerose condizioni patologiche di infertilità maschile (varicocele, infezioni dell’apparato genito-urinario, malattie endocrinologiche, ostruzioni delle vie genitali) che possono essere affrontate dall’andrologo con successo senza la necessità di dover ricorre a tecniche di fecondazione assistita, a ciò va aggiunto che le stesse tecniche di fecondazione assistita, hanno una maggiore possibilità di successo dopo la correzione della condizione patologica maschile.
Esistono inoltre gravi malattie (tumori del testicolo e malattie genetiche) che si manifestano con infertilità maschile, e quindi sarebbe un grave danno per il paziente l’assenza o il ritardo nella diagnosi di tali patologie.
In ultima analisi, va detto che anche i costi della fecondazione assistita sono molto più elevati di qualunque altro trattamento dell’infertilità maschile sia medico che chirurgico.
Quindi per concludere è necessaria una opportuna valutazione andrologica ed un successivo trattamento della componente maschile nell’ambito dell’infertilità di coppia, sia da un punto di vista scientifico,che etico ed economico.

Le patologie più frequentemente causa di infertilità maschile sono rappresentate da:

  1. varicocele (30-40%)
  2. infezioni uro-genitali (15-20%)
  3. disfunzioni endocrine (10-15%)
  4. cause citogenetiche (5-7%)
  5. idiopatica (10-20%)

Varicocele

Il varicocele è una patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del plesso pampiniforme, ha un’incidenza di circa il 16-18% nella popolazione maschile, ha una maggiore frequenza a sinistra, raro solo a destra, nel 15% dei casi è bilaterale, e determina un’alterazione dei parametri seminali nel 60-70% dei casi (numero e morfologia degli spermatozoi) e per tale motivo rappresenta la “più frequente” causa di infertilità maschile, infatti l’aumento di temperatura testicolare indotto dal reflusso venoso e la produzione di radicali liberi determinano un’alterazione della spermatogenesi.

Varicocele

Sintomatologia varicocele

Può essere sintomatico (fastidio, senso di pesantezza a livello testicolare) o asintomatico.

Varicocele Diagnosi

Dal punto di vista diagnostico è di fondamentale importanza eseguire:

    1. Un accurato esame obiettivo locale, sia in clinostatismo che in ortostatismo con manovra di Valsalva per valutare volumetria testicolare e grado di reflusso venoso.
    2. Un ecocolor doppler testicolare, sia in clinostatismo che in ortostatismo con manovra di Valsalva per valutare in modo più accurato ed approfondito volumetria testicolare e grado di reflusso venoso.
    3. un esame del liquido seminale per valutare alterazioni del numero, mobilità e morfologia (aumento delle forme atipiche, forme allungate con anomalie della testa) degli spermatozoi.

Diagnosi varicocele
Solo in una seconda fase può essere utile un’integrazione diagnostica con i dosaggi ormonali (FSH, LH, testosterone, prolattina, estradiolo ed inibina B).

Terapia varicocele

Nel soggetto sintomatico, in presenza di un’ alterazione dei parametri seminali (numero, motilità e morfologia degli spermatozoi) e/o di ipotrofia testicolare è indicato il trattamento.
La correzione del varicocele (interruzione del reflusso a livello delle vene spermatiche) determina: un miglioramento dei parametriseminali nel 40-60% dei casi, e nelle partner dei soggetti infertili un aumento della percentuale di gravidanze osservate dopo il trattamento, variabile dal 10 al 40% dei casi.

Sono possibili diversi approcci terapeutici:

  • – legatura chirurgica (sovrainguinale o retroperitoneale, inguinale e subinguinale)
  • – sclerotizzazione o sclerosi “anterograda” sec. Tauber
  • – scleroembolizzazione” retrograda” per via transbrachiale o transfemorale
  • – legatura videolaparoscopica (varicocele bilaterale).

Sclerotizzazione anterograda secondo Tauber

La sclerotizzazione o sclerosi anterograda sec.Tauber deve essere considerata la metodica di “prima scelta” nel trattamento del varicocele monolaterale e bilaterale, sia primitivo che recidivo in quanto ha il vantaggio di essere minimamente invasiva (è necessaria una piccola incisione scrotale senza apertura della parete addominale con cicatrice praticamente non visibile dopo poco tempo), è effettuabile in anestesia locale con assenza di dolore e rapido recupero funzionale, ha un più basso tasso di recidiva (5%) e complicanze rispetto alle altre metodiche, è sempre effettuabile anche in caso di varicocele destro e recidivo.

Metodica:
  1. Incisione trasversale di 1,5 cm alla radice dello scroto;
  2. Apertura della tunica vaginale del funicolo ed isolamento delle vene spermatiche del plesso pampiniforme;
  3. Incannulamento delle vene isolate tramite microcatetere;
  4. Esecuzione della flebografia per via anterograda con mezzo di contrasto;
  5. Sclerotizzazione Fibro-vein miscelato ad aria creando una mousse sclerosante che ha due “Vantaggi”:
    – minore quantità di farmaco sclerosante con riduzioni delle complicanze;
    – aumentato tempo di contatto tra sclerosante e parete vasale;
  6. Sutura della fascia vaginale,sutura dei piani cutanei.

Intervento varicocele

Confronto con “altre” metodiche

1) Le legature chirurgiche “alte” sono effettuate in anestesia generale, richiedono l’apertura della parete addominale, quindi piùdolore e recupero funzionale più lento, ed hanno un alto tasso di recidiva (20%) e di idrocele (12-33%), anche dal punto di vista estetico può residuare una cicatrice addominale non gradevole.

Legatura chirurgica varicocele

2) Legature “basse” inguinali: richiedono l’apertura del canale inguinale, hanno bassa recidiva (< 5%), ma alta percentuale di insuccessi perché a tale livello le vene sono più numerose e più difficilmente separabili dall’arteria.

Legatura inguinale varicocele

3) Scleroembolizzazione e sclerotizzazione retrograda per via transbrachiale o transfemorale: sono effettuate in anestesia locale, hanno una ridotta incidenza di complicanze, ma una recidiva medio/alta (12%), con impossibilità nel 20% dei casi soprattutto nelle recidive o nel varicocele destro (se si utilizza la scleroembolizzazione retrograda per via transfemorale).

Sclerotizzazione varicocele

4) Le legature laparoscopiche “alte”sono effettuate in anestesia generale, hanno un alto tasso di recidiva (14%), richiedono 3 incisioni di circa 2 cm per telecamera e strumenti operatori e quindi 3 cicatrici, hanno alti costi ed è presente il rischio di perforazione accidentale degli organi endoaddominali.

Varicocele laparoscopia