MTS: Principali Agenti Patogeni

Neisseria Gonorrhoeae

E’ l’agente eziologico di una malattia assai diffusa, nota sin dall’antichità, la cui incidenza nei paesi industrializzati, malgrado attenti programmi di controllo, sembra essere aumentata negli ultimi anni, particolarmente tra i giovani. Multifattoriali sono le ragioni di tale diffusione tra cui una maggiore promiscuità sessuale, l’uso di contraccettivi non protettivi, il decorso spesso asintomatico dell’infezione, l’aumentata antibiotico resistenza del microrganismo.

Dopo un breve periodo di incubazione , 4-5 giorni, la cui durata riflette la virulenza e la carica microbica dei germi, nonchè il grado di resistenza dell’organismo contagiato, compaiono i sintomi dell’infezione primaria a localizzazione uretrale.

“Sia nell’uomo che nella donna” le uretriti gonococciche acute sono caratterizzate da abbondante essudato cremoso giallastro, nelle forme croniche l’essudato è meno tipico ed abbondante e N.gonorrhoeae è spesso commisto ad altra flora batterica o a Trichomonas vaginalis. Mentre nel maschio la gonorrea è di solito clinicamente rilevabile, nella donna in più del 50% dei casi decorre in modo subclinico, non riscontrandosi alcun sintomo di infezione. Infatti per un fenomeno indicato come “endocitosi epiteliale” i microrganismi, fissati allo strato squamoso dell’epitelio della cervice, risultano protetti dalla fagocitosi essendo i PMN incapaci di riconoscerli.

La malattia ha scarsa tendenza alla guarigione spontanea: alla fase di acuzie, può seguire, a seguito di un non adeguato trattamento terapeutico, la cronicizzazione del processo che si estrinseca con sintomatologia attenuata e a volte con l’interessamento di strutture anatomiche contigue o situate a distanza. Nell’1-3% dei pazienti con infezioni localizzate, conseguentemente sia a fattori microbici sia a fattori dell’ospite, può verificarsi un’invasione del torrente circolatorio, instaurandosi un’infezione generalizzata (DGI) accompagnata da lesioni cutanee ed artrite. Tale percentuale è notevolmente più elevata nei soggetti con infezioni primitive asintomatiche. Lo stato di portatore infatti comporta un prolungato contatto con il microrganismo e condizioni di minore difesa delle barriere mucose, risultando quindi facilitata la disseminazione del gonococco.

In conseguenza della molteplicità dei sierotipi e di varianti del microrganismo, l’immunità alla gonorrea appare molto limitata e in grado di proteggere solo dalla reinfezione con lo stesso sierotipo. Inoltre la maggior parte dei batteri viene eliminata con le urine e il muco, limitando la massa antigenica efficace, con la conseguenza di una risposta anticorpale locale e limitata che raramente persiste oltre 3-4 mesi.

Diagnosi

La diagnosi microbiologica delle infezioni sostenute da N. gonorrhoeae può venire posta mediante:

• esame batterioscopico diretto
• esame colturale
• ricerca di antigeni con metodi immunologici
• metodi molecolari

La sintomatologia, quando presente, indicherà la sede più opportuna del prelievo (secrezioni provenienti dall’uretra e/o dal retto dell’uomo, dalla cervice e dal retto nella donna), ma la necessità di effettuare indagini sul partner, spesso asintomatico, nonchè la possibile localizzazione del germe in differenti sedi richiedono, soprattutto nella donna, l’effettuazione di prelievi multipli.

Terapia

La penicillina rimane il farmaco più utilizzato nel trattamento della gonorrea, pur essendosi manifestata l’insorgenza di ceppi produttori di penicillinasi; in seguito al manifestarsi di questa resistenza sono le cefalosporine il trattamento terapeutico raccomandato. Consigliato è anche l’impiego di tetracicline, efficaci nei confronti di C.trachomatis e U. urealyticum, considerate le due principali cause di uretriti post-gonococciche.

Chlamydia Trachomatis

Negli ultimi anni i progressi nel campo della strumentazione e nelle metodologie di laboratorio, hanno consentito di definire il ruolo sempre più rilevante svolto da C.trachomatis in numerose infezioni dell’apparato genitale maschile e femminile.

Il complesso ciclo biologico della Clamidia, in cui si alternano due entità morfologiche e funzionali, corpo elementare extracellulare (unità infettante) e corpo reticolare intracellulare (forma replicativa), agevolando il batterio nell’evitare le efficienti risposte protettive dell’ospite, può spiegare il decorso spesso paucisintomatico o asintomatico dell’infezione.

C. trachomatis, dopo aver parassitato la cellula, si moltiplica all’interno di essa causandone la lisi. Se invece si giunge ad un equilibrio tra i meccanismi di difesa dell’ospite e la moltiplicazione del microrganismo, questo rimane nella cellula in uno stato di latenza venendo trasmesso da cellula madre a cellula figlia. A questa eventualità corrispondono le forme cliniche latenti con sintomatologia attenuata o del tutto assente che, non essendo generalmente trattate, rappresentano la fonte pressoché inesauribile di trasmissione dell’infezione.

C.trachomatis nell’ospite naturale può pertanto determinare infezioni persistenti, caratterizzate da sviluppo incompleto del microrganismo con sporadica produzione di corpi elementari e da scarsa risposta immunitaria, fatti questi responsabili di infezioniricorrenti.

E’ stato stimato che oltre la meta delle infezioni da Clamidia negli”uomini” e oltre i 2/3 nelle “donne” rimangono non diagnosticate, a causa di sintomi scarsi o assenti, o per caratteristiche cliniche modificate da infezioni secondarie o da trattamenti antimicrobici inadeguati, che possono portare ad una apparente guarigione con persistenza del microrganismo in uno stato di latenza.
C.trachomatis è pertanto causa di malattie gravi, sia per gli scarsi sintomi, sia per le cicatrizzazioni che di norma esso provoca e che possono comportare varie importanti sequele.

Per quanto riguarda il sesso “maschile”, C.trachomatis è responsabile di oltre il 50% delle uretriti non gonococciche e di gran parte di quelle post gonococciche. L’uretrite da Clamidia, dai sintomi così sfumati che l’infezione decorre spesso in modo inapparente, può complicarsi con orchi-epididimite, prostatite, vescicolite tutte causa di anomalie nella produzione e nella funzione degli spermatozoi che possono anche comportarsi come veicolo di infezione.

Nel sesso “femminile” le manifestazioni cliniche vanno dai disturbi genitourinari ai dolori addominali e pelvici che possono manifestarsi anche in assenza di reperti obiettivi di annessite. La sede primaria dell’infezione è in genere la cervice, dove il microrganismo determina in circa il 20-30% dei casi una infezione cronica paucisintomatica o asintomatica, che peraltro non sembra determinare apprezzabili modifiche del muco cervicale: tali soggetti spesso giungono all’osservazione medica nel corso di controlli quali partners di pazienti affetti da uretrite non gonococcica.

Dalla cervice il microrganismo può diffondere all’endometrio, agli annessi e al cavo peritoneale, determinando complicanze e sequele anche irreversibili, quali gravidanze ectopiche, infertilità e la malattia infiammatoria pelvica (PID). In elevata percentuale infatti la PID, a decorso a volte asintomatico o paucisintomatico e che in un quarto dei casi esita in infertilità, è riconducibile a questo microrganismo. L’infezione da Clamidia ha quindi una prognosi peggiore rispetto a quella dovuta a gonococco in quanto le lesioni delle salpingi sono tali da compromettere nel 30% dei casi l’integrità funzionale della tuba.

Diagnosi di laboratorio

1. Immunofluorescenza diretta: vengono impiegati anticorpi monoclonali marcati con fluorocromi; rappresenta la metodica più rapida e diffusa che consente di valutare la cellularità del campione e quindi la sua idoneità. La sua correlazione con la coltura è abbastanza elevata e supera il 90%.
2. Test immunoenzimatici: tale metodica risulta di particolare utilità nelle indagini di screening nelle quali non si richiede di valutare una concentrazione ma solo se l’antigene sia presente al di sopra di una certa soglia. La sensibilità del metodo è buona se applicato alla ricerca del microrganismo in campioni cervicali della donna. Nell’uomo invece si è dimostrato insufficiente strumento di diagnosi soprattutto nei casi asintomatici. Si possono inoltre verificare dei falsi positivi in pazienti in cui non siano presenti microrganismi viventi ma solo antigeni, come dopo trattamento terapeutico.
3. Esame colturale: l’uso delle colture cellulari che consente di individuare anche infezioni a bassa carica batterica mostra la comparsa delle tipiche modificazioni cellulari facendo ricorso a vari sistemi di colorazione.
4. Test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT): per molti anni il metodo colturale è stato considerato il test di scelta. Attualmente i test di amplificazione degli acidi nucleici come Polymerase Chain Reaction (PCR), Ligase Chain Reaction (LCR) e tecnologie correlate sono considerati “gold standard” per la diagnosi di laboratorio essendo in grado di mettere in evidenza anche meno di una particella clamidiale.
   I vantaggi di questi metodi sono costituiti soprattutto dall’elevata sensibilità e specificità nonché dalla possibilità di poter eseguire il test su di un campione di urine che rappresenta un metodo non invasivo rispetto al tampone uretrale.

Terapia

Il trattamento consigliato è una terapia prolungata con farmaci quali macrolidi e tetracicline.

Micoplasmi

Tra i Micoplasmi, interessano la patologia umana solo i microrganismii appartenenti al genere Micoplasma ed Ureaplasma, definendo di classica derivazione genitale M. hominis, U. urealyticum, e M. genitalium.

Si tratta di parassiti cellulari di superficie: non penetrano all’interno delle cellule, nè diffondono verso i tessuti profondi, ma aderiscono alla membrana plasmatica degli epiteli urogenitali, determinando danno cellulare proprio a seguito di questo intimo contatto.

Tuttavia spesso questi microrganismi coesistono con il loro ospite, in un equilibrio che può rompersi, esitando in malattia conclamata con tendenza alla cronicizzazione.
M.hominis e soprattutto U.urealyticum sono chiamati in causa in un ampio range di patologie del tratto urogenitale. Nella “donna” sono responsabili di vaginiti, uretriti e aborto precoce. Nell’”uomo” possono determinare uretriti non gonococciche, prostatiti e prostato-vescicoliti subacute (25-50% dei casi) spesso accompagnate da emospermia Sono stati anche descritti casi di epididimiti e balaniti: frequenti sono le forme asintomatiche o subacute.

Per quanto concerne le specie di maggiore interesse, M.hominis e soprattutto U.urealyticum, queste sono state messe in relazione con disordini della riproduzione.
Facendo riferimento all’infertilità maschile, U.urealyticum è stato spesso isolato dallo sperma e dal contenuto delle vescicole seminali di soggetti infertili. In questi pazienti il “liquido seminale” presenta caratteri che lo differenziano da quello normale per volume dell’eiaculato che risulta superiore alla norma, per numero degli spermatozoi che appare diminuito, per una loro minore motilità e per un aumento di forme immature. Si è anche notato un aumento del pH del liquido seminale da far risalire all’attività metabolica del microrganismo.

E’ ormai accertato come i micoplasmi, e in modo particolare gli ureaplasmi, siano responsabili di una diminuzione della mobilità degli spermatozoi con ripercussioni sulla loro attività, per effetti diretti dovuti ad alterazioni morfologiche come anche per effetti indiretti dovuti ad alterazioni funzionali. A queste ultime concorrerebbero inoltre la produzione di sostanze spermiotossiche e anticorpi specifici, presenti nelle secrezioni e soprattutto nel liquido seminale, i quali legandosi ai microrganismi adesi determinerebbero una spermioagglutinazione.
Di recente, soprattutto in casi di infezioni a decorso cronico, è stata focalizzata l’attenzione su un’altra specie, M. genitalium, la cui azione patogena è legata non solo alla capacità adesiva ma alla capacità di penetrare nelle cellule della mucosa genito-urinaria.

Per la difficoltà di coltivazione per più di un decennio poco si è conosciuto di questo microrganismo ma con l’avvento di tecniche diagnostiche di biologia molecolare si è potuto dimostrare come esso sia responsabile fino al 30% dei casi di uretrite non gonococcica (NGU).

Inoltre è stato evidenziato come questo microrganismo, in quanto intracellulare e quindi capace di eludere il sistema immunitario, sia in grado di instaurare infezioni latenti potenzialmente riattivabili per un effetto sinergico legato a microrganismi superinfettanti.

Diagnosi di laboratorio

Ha pressochè esclusiva importanza soltanto la ricerca diretta del microrganismo mentre non presenta attualmente risvolti di pratico impiego l’indagine sierologia.

Il tipo di prelievo è strettamente correlato agli aspetti clinici con i quali l’infezione si manifesta e che pertanto condiziona il materiale patologico da sottoporre ad indagine. I campioni utilizzabili sono sostanzialmente quelli prelevabili mediante tampone e trasferibili in terreno di trasporto (secrezione uretrale, essudato vaginale). L’esecuzione del prelievo, momento iniziale e fondamentale delle operazioni diagnostiche, deve rispettare norme ben precise, con esigenze diverse a seconda del sesso del paziente.

Nel maschio per la spiccata adesività dei micoplasmi alle cellule epiteliali, il prelievo ottimale è rappresentato dal tampone endouretrale in modo da eseguire un vero scraping della mucosa uretrale. La ricerca può anche essere effettuata sulle prime urine, utilizzando il sedimento di queste, o sullo sperma. Nella femmina il prelievo deve essere effettuato a livello del fornice posteriore della vagina.

La diagnosi eziologica verrà quindi posta mediante esame colturale, dopo l’identificazione, in caso di U.urealyticum, in rapporto alla frequenza di ceppi tetraciclina resistenti, può emergere l’esigenza dell’ antibiogramma.

Terapia

Antibiotici di scelta sono le tetracicline e i macrolidi.

Herpes Virus

I virus dell’herpes simplex (HSV) sono virus a DNA a simmetria icosaedrica, provvisti di involucro pericapsidico, in grado di replicarsi nel nucleo delle cellule epiteliali da cui si liberano per infettare cellule contigue .

In base all’andamento clinico delle infezioni, vengono distinti in 2 varianti immunologiche, tipo1 e tipo 2:

• HSV1 è responsabile di erpete recidivante “perilabiale”, e in generale di infezioni cutanee della regione sopraombelicale e, anche se con minor frequenza, di infezioni genitali.
• HSV2 responsabile di infezioni primarie o ricorrenti localizzate nel tratto “genitale” maschile e femminile, spesso anche agente eziologico di infezioni cutanee della regione sott’ombelicale.

L’uomo è il solo ospite naturale di HSV e complesse sono le interazioni di questo virus con esso. Il virus può essere trasmesso per contatto diretto attraverso le superfici mucose e vari fluidi corporei compresa la secrezione uretrale. Tale trasmissione può verificarsi anche in assenza di sintomi (shedding virale asintomatico), fatto questo estremamente frequente e rilevante che spiega l’elevata incidenza dell’infezione erpetica: è stato infatti riportato che in più dell’80% dei casi la trasmissione dell’infezione avviene proprio durante il periodo di replicazione virale latente. Pertanto è stata proposta una definizione dell’infezione erpetica quale malattia cronicapiuttosto che intermittente.

La difficoltà diagnostica, la persistenza dello shedding virale, anche in assenza di lesioni visibili e l’impossibilità terapeutica di eradicare il virus, contribuiscono alla continua diffusione e all’elevata prevalenza di infezione erpetica.

Infatti negli ultimi due decenni si è assistito ad un aumento consistente dei casi di herpes genitale. L’infezione da HSV costituisce un problema sociale a rapida espansione. Secondo l’International Herpes Management Forum (IHMF) più di 1/3 della popolazione mondiale ne risulta colpito, ed è da puntualizzare come l’infezione non venga riconosciuta in circa il 60% dei casi per una presentazione atipica, e nel 20 % per la totale assenza di sintomatologia.

Il virus dell’herpes simplex può ritrovarsi in forma attiva replicativa come anche può stabilire con la cellula ospite una fase di latenza che a seguito a stimoli di varia natura può dar luogo a riattivazione determinando una recidiva o eliminazione asintomatica di particelle virali. Poiché le ricorrenze di HSV2 sono più frequenti di quelle da HSV1 la tipizzazione virale è di notevole importanza a fini prognostici.
Inoltre è da tenere presente come le infezioni erpetiche genitali siano correlate in modo statisticamente significativo con l’insorgenza dimanifestazioni tumorali dell’apparato genitale “femminile”. L’ipotesi proposta per spiegare la trasformazione dovuta al virus dell’herpes simplex è sintetizzata nella formula “hit and run”. Il DNA virale, tramite un’interazione con il DNA cellulare o l’espressione di alcune funzioni specifiche, indurrebbe nelle cellule il fenotipo “trasformato” senza che rimangano in queste cellule tracce evidenti di sequenze o di funzioni virali.

Diagnosi

La diagnosi di laboratorio può essere effettuata mediante:

1. Esame microscopico di cellule prelevate per scraping dalla lesione per evidenziare alterazioni citologiche quali cellule sinciziali giganti e inclusioni intranucleari.
2. Dimostrazione di antigeni virali nel materiale patologico.
3. Isolamento del virus in colture cellulari colorazione mediante Immunofluorescenza.
4. Metodi molecolari quali la PCR che per la sua alta sensibilità consente di individuare soggetti asintomatici.
5. La diagnostica sierologica di infezioni da HSV2 non ha un grande interesse clinico, in quanto anticorpi specifici sono presenti in un’alta percentuale della popolazione. La presenza di tali anticorpi indica una pregressa infezione, senza poterne peraltro indicarne la sede.

Trattamento

Il farmaco più usato nella terapia dell’erpete genitale è l’acyclovir somministrato alla dose di 200 mg per 4-5 volte al giorno per 7 giorni o fino alla risoluzione clinica.

Human Papilloma Virus (HPV)

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Trichomonas Vaginalis

La prevalenza di infezioni da T.vaginalis differisce ampiamente da popolazione a popolazione. Nei paesi tropicali il 15-40% delle donne sembra essere portatore di questo protozoo, che assume pertanto una certa rilevanza quale responsabile di uretriti semplici o complicate da prostatiti. In Italia attualmente l’incidenza della trichomoniasi nel sesso femminile si aggira intorno al 10%.
Organismo spiccatamente anaerobio, mancando della capacità di produrre forme di resistenza (cistiche), è poco vitale al di fuori dell’organismo umano, per cui la trasmissione da soggetto infetto a soggetto sano avviene direttamente con il rapporto sessuale.

Nella donna la prevalenza dell’infezione nell’età feconda è messa in relazione alla presenza di glicogeno nelle cellule della mucosa vaginale, favorito dall’attività degli estrogeni. Il T.vaginalis infatti utilizza il glicogeno sottraendolo ai lattobacilli che non possono così trasformarlo in acido lattico, con la conseguenza che il pH vaginale sale da 4.5 che è il valore fisiologico fino a 6: in queste condizioni viene favorito lo sviluppo del parassita, come anche di altra flora microbica.

T. vaginalis può colonizzare nella “donna”, oltre la vagina, la vulva, la cervice uterina e le ghiandole del Bartolino; nell’”uomo” l’uretra, la prostata, le vescicole seminali, l’epididimo, i testicoli e la vescica. Il maschio è spesso portatore asintomatico del parassita potendo manifestare una leggera uretrite che normalmente non induce il paziente ad un controllo medico. Nella maggior parte dei casi la malattia sembra essere autolimitante.

Diagnosi

L’esame di laboratorio per la sua semplicità di esecuzione si riduce alla tradizionale osservazione microscopica, che però non può certo essere considerata come metodo di riferimento.
L’esame a fresco trova una buona validità nell’evidenziare le trichomoniasi acute, ma mostra limiti di sensibilità allorquando nel secreto vaginale sono presenti un numero esiguo di protozoi, come avviene per esempio nelle infezioni croniche o latenti, se la paziente è in terapia o se il campione non viene processato tempestivamente. In questi casi l’evidenziazione del parassita risulta difficile, anche perchè il protozoo diviene meno mobile, potendosi trasformare in forma pseudocistica.

Possibile è l’esame colturale che richiede condizioni di anaerobiosi e specifici terreni di coltura. Preferibile, perchè più agevoli, l’utilizzo di tecniche di immunofluorescenza diretta ed immunoenzimatiche.

Terapia

Utile l’impiego in singola dose di 2 grammi di metronidazolo o in alternativa 1 grammo in due somministrazioni. Tali schemi posologici devono essere estesi al partener sessuale.