Peniscopia e Human Papilloma Virus (HPV): sintomi, diagnosi e terapia

Una peniscopia (o penoscopia) può essere un esame diagnostico utile per rilevare l’infezione da HPV. Per Human Papilloma Virus (HPV) si intendono piccoli virus a DNA a simmetria icosaedrica, privi di involucro pericapsidico, agenti eziologici di processi proliferativi dei tessuti epiteliali squamosi. In tutto il mondo questi virus rappresentano i principali agenti eziologici di infezioni a trasmissione sessuale.

Secondo l’inquadramento clinico tradizionale vengono suddivisi in genotipi a “basso”, “medio” e “alto” rischio, intendendo con ciò il potenziale di evoluzione tumorale. HPV 6 e 11 sono più frequentemente incriminati nella genesi di condilomi acuminati, altri (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, e 68) sono associati a lesioni ad evoluzione potenzialmente maligna come dimostrato anche da studi personali i pubblicati in letteratura. Non sono rare le infezioni multiple.

Grazie alle potenzialità offerte dalle tecniche di biologia molecolare è stato possibile caratterizzare l’intero genoma degli HPV,in cui sono presenti geni che come E6 e E7 che codificano per le maggiori proteine ad azione trasformante in grado di indurre proliferazione e immortalizzazione delle cellule umane con mutazioni del gene p53 o da un overexpression di Ki67.

HPV patogeni

I papilloma virus possiedono uno specifico ed esclusivo tropismo per gli epiteli pluristratificati dell’ospite naturale dove si replicano nel nucleo cellulare dando luogo a caratteristiche lesioni. Tali lesioni coincidono con la presenza di coilociti, cellule con grossi vacuoli perinucleari e addensamento di citoplasma considerate patognomoniche dell’infezione.Anche le infezioni da papillomavirus come quelle erpetiche presentano degli episodi di ricorrenza delle lesioni, intervallate da periodi di assenza di segni clinici.

L’infezione latente da HPV è caratterizzata dalla presenza nelle cellule infette del genoma virale che si mantiene silente o che tutt’al più esprime solo una parte delle proteine precoci. Si parla invece di infezione persistente qualora essa sia caratterizzata da una replicazione virale completa ma di livello estremamente limitato.

L’infezione da HPV, nella maggioranza dei casi asintomatica, riguarda uno dei capitoli più attuali e discussi nell’ambito delle MST data l’importanza del suo ruolo nella genesi del tumore della cervice uterina nella “donna” e di carcinomi squamosi del pene nell’uomo.HPV

L’intervallo di tempo tra l’infezione iniziale e la comparsa del carcinoma può essere lungo, nel caso del carcinoma del tratto genitale nell’uomo questo intervallo può essere di decenni.
Tuttavia poiché non tutti i soggetti con infezione da HPV ad elevato rischio oncogeno (16 e 18) sviluppano il tumore è ipotizzabile che siano necessari eventi addizionali.

Quali importanti fattori per la progressione neoplastica sono stati ipotizzati l’abilità del virus di determinare un’infezione persistente con conseguente espressione protratta di geni virali, indipendentemente dalla presenza di una manifestazione clinica, come anche la presenza di altri agenti infettivi, in particolare Micoplasmi e HSV2,i cofattori per una azione trasformante di HPV.

In genere la lesione tipica da HPV è rappresentata dai condilomi acuminati, comunemente chiamati “creste di gallo”, che si presentano come piccole escrescenze asintomatiche di colore roseo con superficie rugosa, tali lesioni se non trattate hanno la tendenza a crescere fino a formare masse a forma di cavolfiore e rappresentano lesioni “pre-cancerose”.Si localizzano soprattutto a livello del glande ed uretra nell’”uomo” e all’interno della vagina nella donna.

HPV: Diagnosi di laboratorio

Si basa prevalentemente sulla dimostrazione della presenza del virus nella lesione sospetta mediante di tecniche di biologia molecolare quali:

  1. Ibridazione in situ: metodo che ha una sensibilità del 60-80% e che permette di svelare sequenze di DNA virale all’interno di cellule di preparati citologici o istologici. Il procedimento lascia indenne la morfologia delle cellule o del tessuto permettendo quindi un confronto dei risultati della reazione di ibridizzazione con quelli dell’esame citologico o istologico.
  2. Ibridazione in situ preceduta da amplificazione del DNA virale mediante PCR: il test è altamente specifico e di sensibilità superiore all’ibridazione in situ, ma di notevole difficoltà esecutiva.
  3. PCR su DNA estratto da cellule e tessuti: questo metodo rileva la presenza di virus in campioni clinici mediante l’amplificazione della maggioranza dei genotipi di HPV di rilevanza clinica.

Inoltre, mediante analisi di restrizione dei frammenti amplificati, è possibile effettuare la “tipizzazione” del virus, distinguendo tra tipi ad alto e basso rischio di oncogenicità, elemento importante a fini prognostici essendo alcuni genotipi di HPV ormai riconosciuti associati a carcinoma nell’apparato genitourinario.Tale metodica si è rivelata di elevatissima sensibilità, sino a 1000 volte di più delle consuete tecniche di ibridazione in situ, permettendo di identificare nel campione biologico la presenza di10 – 100 copie del genoma virale.

Peniscopia e test dell’acido acetico per individuare HPV

La penoscopia rappresenta il test più importante per l’andrologo per poter porre la diagnosi di infezione da HPV o di PeIN (Penile intraepithelial neoplasia), durante la quale viene utilizzato acido acetico al 5%.

L’acido acetoacetico ha lo scopo di evidenziare aree in cui ci sia elevata presenza di nuclei cellulari e proteine, sintomo di maggiore attività replicativa cellulare. La colorazione bianca dell’area, di spessore variabile (area aceto-chiara), su cui si possono identificare figure geometriche codificate (puntato o mosaico), che delimitano una lesione vera e propria. L’effetto di questo reagente si ottiene nel giro di 10-15 secondi circa ed è rapida, pertanto la valutazione penoscopica dev’essere eseguita in tempi rapidi.

Le fasi della peniscopia o genitoscopia

L’esame si svolge in tre fasi:

  1. Osservazione del pene : asta , glande, solco balano prepuziale,meato uretrale, osservazione del perineo.
  2. Applicazioni di acido acetico sui genitali e osservazione delpene con l’utilizzo di lampada di Wood.
  3. Individuata la lesione, osservazione con dermatoscopio ad ingrandimento variabile

Il risultato dell’esame penoscopico viene consegnato immediatamente al termine della visita.

Risultato del test

Le lesioni genitali esterne evidenziate da questo test vengono classificate nelle seguenti categorie:

  • Lesioni non correlate ad HPV
  • Condiloma
  • pre-Condiloma
  • PeIN I (displasia a cellule squamose di basso grado)
  • PeIN II (displasia a cellule squamose di grado medio/moderato)
  • PeIN III (displasia a cellule squamose di alto grado – carcinoma in situ)

In caso di PeIN raccogliere campione bioptico per HPV DNA test allo scopo di verificare se la lesione è associata ad un ceppo high risk.

È inoltre estremamente importante una diagnosi differenziale con balano postite psoriasica, lichen planus, eczema, balanite di Zoon, mollusco contagioso, scabbia genitale, e da altre malattie del pene come papule perlacee, grani di Fordyce, nevi genitali

Raccolta campione per biopsia

In base al tipo di lesione evidenziata il campione può essere raccolto dalla superficie di ogni lesione usando:

  • Tampone con apice in PET e conservato in mezzo per il trasporto dei campioni (per es. STM, Qiagen) a -80°C, prima che venga estratto il DNA.
  • Rimozione superficiale a lama e conservato in soluzione al 10% di formalina.

Terapia Human Papilloma Virus

Il trattamento per l’human papilloma virus è rappresentato da podofillina, crioterapia, laserterapia, asportazione chirurgica dei condilomi. A seconda del tipo di lesione individuata, sarà possibile indicare un diverso tipo di intervento con Crioterapia con Azoto liquido o con Laser a CO 2 o con la diatermocoagulazione, con integrazione di ulteriori dispositivi medici o integratori specifici disponibili attualmente sul mercato per ridurre al minimo il rischio di recidiva.