Infertilità Maschile – Iter Diagnostico nell’uomo

Per un efficace inquadramento diagnostico dell’ infertilità maschile nell’ambito dell’ infertilità di coppia, è indispensabile eseguire una anamnesi dettagliata, valutando anche lo stile di vita (abuso o consumo eccessivo di fumo, alcol, sostanze stupefacenti, ecc) e l’eventuale utilizzo di farmaci ( soprattutto steroidi anabolizzanti, farmaci anti-ipertensivi, inibitori di pompa ), che possono danneggiare la Spermatogenesi.
Avremo poi un accurato esame obiettivo (fenotipo, BMI ossia l’indice di massa corporea, caratteri sessuali sia primari che secondari) , ma soprattutto sullo studio seminologico ossia l’esame del liquido seminale o spermiogramma.

Indagini di laboratorio per la sterilità maschile:

Spermiogramma o Esame del Liquido Seminale

L’esame del liquido seminale (spermiogramma) è una delle prime indagini da eseguire nel percorso diagnostico dell’infertilità della coppia.

Lo spermiogramma deve essere eseguito dopo un’astinenza sessuale che varia da due a cinque giorni. LA raccolta si esegue direttamente sul posto oppure va portato in laboratorio entro un’ora dalla raccolta domiciliare.

La raccolta del seme deve avvenire in un contenitore sterile privo di sostanze che possano alterare il liquido seminale. il campione stesso, durante il trasporto in laboratorio, non deve subire sbalzi della temperatura (20-37 C°) che ne altererebbero le caratteristiche.

Valori di uno spermiogramma normale

Volume eiaculato (V.N. ≥ 1.5 mL), Ph (V.N. ≥ 7.2), Numero totale di spermatozoi
(V.N. ≥ 39 milioni), Concentrazione spermatozoi (V.N. ≥ 15 milioni/mL), Motilità progressiva (V.N. ≥ 32%), Motilità totale (V.N. ≥ 40%), Morfologia (V. N. ≥ 4%), Vitalità (V.N. ≥ 58%), Leucociti (V.N.

Possiamo riscontrare alterazioni della concentrazione nemaspermica, della motilità nemaspermica e della morfologia nemaspermica.

Si parla di oligospermia (riduzione del numero degli spermatozoi), terazoospermia (alterazione della morfologiadegli spermatozoi), astenospermia (riduzione della motilità degli spermatozoi), ed infine di azoospermia (ovvero assenza totale di spermatozoi nell’eiaculato a sua volta suddivisa in secretoria (mancata produzione) o escretoria (mancata fuoriuscita di spermatozoi). E’ opportuno comunque ripetere uno spermiogramma a 3 mesi per una riconfema diagnostica.

In aggiunta all’esame del liquido seminale è importante eseguire una spermiocultura o tampone uretrale per la ricerca dei Germi Comuni, Miceti, Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoea, Ureaplasma Urealiticum e Micoplasmi, al fine di escludere o confermare flogosi genitali secondarie ad infezioni delle vie seminali. Molte infezioni seminali infatti possono essere clinicamente asintomatiche ma causare rilevanti alterazioni nel numero, della motilità e della morfologica degli spermatozoi.

Casi Clinici Particolari
Nei pazienti affetti da eiaculazione retrograda in vescica urinaria, legata a pregressi interventi chirurgici in ambito pelvico, a neuropatie, o a farmaci, è fondamentale ritrovare di spermatozoi in urine post-orgasmiche utilizzabili nelle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Analisi Biochimica del Liquido Seminale

Il liquido seminale contiene varie sostanze oltre agli spermatozoi e rappresenta l prodotto di secrezione del testicolo (10-15% dell’eiaculato), delle vescicole seminali (65-70%) e della ghiandola prostatica (20-25%). Nello specifico le determinazioni dell’alfa-glicosidasi e della L-Carnitina sono indici dell’ epididimo, il fruttosio delle vescicole seminali e l’acido citrico della prostata, utili nella diagnosi differenziale tra azoospermie ostruttiva o non ostruttiva.

Test immunologici

La ricerca di anticorpi anti-spermatozoo può essere eseguita mediante: Mixed Antiglobulin Reaction (MAR TEST) Test diretto e Immunobead Test (IBT), test eseguibili su gameti maschili, su sangue, su muco cervicale.

Test di resistenza dello spermatozoo a stress di tipo fisico, termico e chimico e quindi una valutazione degli eventuali danni nel processo maturativo della spermatogenesi:

• Swelling test o test di rigonfiamento nemaspermico in ambiente ipo-osmotico

• Test di frammentazione del DNA (rileva danni del DNA degli spermatozoi, ha una predittività di riuscita di una gravidanza normale o in corso di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita), utile negli uomini con bassa fecondità nonostante normalità dei parametri seminali, in corso di aborti ripetuti, fallimenti ICSI e FIVET, donne > 40 anni.

• Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) per l’evidenziazione di aneuploidie spermatiche, anomali genetiche aumentate nei maschi subfertili.

• Test Potenziale Membrana Spermatica o Andrositol Test è un nuovo test per la diagnosi di Infertilità maschile, permette di individuare deficit funzionali che possono compromettere le capacità fecondanti, mediante la valutazione del potenziale di membrana mitocondriale, anche in presenza di spermiogrammi con parametri normali

Test in vitro che simulano le tappe principali dell’attività funzionale dello spermatozoo che si verificano dopo una nornale eiaculazione.

• Test di capacitazione o separazione nemaspermica, eseguibile con la metodica dello swim-up ossia separazione per migrazione ascendente oppure con la separazione per gradiente di concentrazione e densità, tale test seleziona gli spermatozoi con migliore motilità e morfologia.
• Test di penetrazione nemaspermica in vitro in muco cervicale
• Test di vitalità (verifica se tra gli spermatozoi immobili ci siano quelli vivi o meno)

Altri tipi di Test

I test sopra descritti non consentono purtroppo di utilizzare gli spermatozoi testati nelle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Per questo motivo sono state proposte, soprattutto per i casi di teratozoospermia di grado severo, tecniche non invasive in grado di selezionare spermatozoi con maggiore potenzialità fecondante, per poi riutilizzarli direttamente in corso di PMA, come ad esempio:

• Magnetic Activated Cell Sorting (MACS): tale metodica blocca spermatozoi in necrosi o in fase avviata di apoptosi o morte cellulare;

Si tratta però di metodiche che hanno tuttora bisogno di essere validate su un maggiore campione statistico.

Indagini genetiche

Le indagini genetiche sono essenziali in casi di oligozoo-asteno-teratozoospermia di grado severo e di azoospermia. Le indagini più importanti per il soggetto di sesso maschile sono rappresentate da:

• Analisi del cariotipo ( s. di Klinefelter)

• Ricerca delle microdelezioni del cromosoma Y

• Ricerca di mutazioni del gene CFTR della Fibrosi Cistica, malattia che causa di una condizione di agenesia dei dotti deferenti o dei dotti eiaculatori e quindi un’ azoospermia di tipo ostruttivo non secretoria.

Queste stesse indagini vengono comunque eseguite per l’ingresso in un programma di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Valutazione dell’ assetto ormonale

Lo studio ormonale di base comprende il dosaggio delle Gonadotropine (FSH e LH) e del testosterone totale.

Indagini strumentali:

• Ecografia scrotale

• Ecografia prostatica e vescicolare per via trans-rettale

• Vescicolodeferentografia
  È un esame radiologico utilizzato per la diagnosi differenziale tra azoospermia secretiva non ostruttiva ed azoospermia escretoria ostruttiva

• Ago aspirato testicolare
  L’ago-aspirato testicolare (TESA – TEsticular Sperm Aspiration) è una procedura di rapida esecuzione e minimamente invasiva, si esegue aspirando gli spermatozoi dal testicolo.

• Biopsia testicolare
  La biopsia testicolare (TESE – Testicular Sperm Extraction) rappresenta una procedura utile per il prelievo e successiva crio-conservazione di spermatozoi recuperati in pazienti azoospermici.

• Risonanza magnetica nucleare (RMN) dell’ipofisi
  Questo esame deve essere eseguito nei paziente con alterazioni dell’ assetto ormonale ossia ipogonadismo ipogonoadotropo.