Disfunzione Erettile: problemi di Erezione e Impotenza

Epidemiologia ed Eziopatogenesi della disfunzione erettile

L’erezione peniena è quel fenomeno “complesso” determinato da una serie di eventi a catena che coinvolgono coscienza, sistema nervoso centrale e periferico, meccanismi ormonali e vascolari (integrità del sistema arterioso e veno-occlusivo penieno).

Tuttavia, ricerche sull’anatomia, la fisiologia e la biochimica della funzione erettile hanno reso possibile definire specifici disordini organici che possono dare origine alla Disfunzione Erettiva (DE) o Impotenza, definita come “incapacità di ottenere o mantenere un’erezione adeguata a portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale”.
Le arterie elicine sono i principali vasi di resistenza del pene e controllano il flusso all’interno dei sinusoidi cavernosi.
Quando il pene è flaccido le arterie elicine sono corte, a spirale e chiuse.

Durante l’erezione il sangue viene convogliato nelle arterie elicine che si allungano e si dilatano, andando a riempire gli spazi sinusoidali.

L’erezione è essenzialmente un evento emodinamico, in cui gioca un ruolo fondamentale l’equilibrio tra l’afflusso arterioso e il deflusso venoso. La condizione di flaccidità, secondaria alla vasocostrizione a livello delle arteriole e della muscolatura liscia cavernosa, è regolata dal sistema nervoso simpatico, mentre il rilasciamento della stessa, necessario per l’erezione, è dovuto alla liberazione dell’ossido nitrico (NO) da parte delle fibre NANC e dell’endotelio.
L’antagonismo “funzionale” tra i due sistemi è alla base dell’erezione e della flaccidità.

L’endotelio in particolar modo, svolge un ruolo chiave nella regolazione del microcircolo, infatti è al centro dei meccanismi omeostatici di modulazione del diametro dei vasi e di controllo della perfusione tissutale. Le cellule endoteliali partecipano alla regolazione del flusso mediante il rilascio di fattori contrattili e vasodilatatori. In particolari condizioni di ischemia, come quella secondaria alla vasculopatia diabetica, ad esempio, la riduzione del flusso, conseguente alla alterazione vascolare, induce una condizione di stress emodinamico che causa un profondo scompenso dell’omeostasi microcircolatoria. Tale stress determina l’attivazione dell’endotelio provocando un ulteriore aumento del consumo di ossigeno circolante da parte dello stesso endotelio attivato. Le alterazioni del microcircolo innescano, quindi, una serie di modificazioni (diminuizione del flusso arterioso, peggioramento dell’ipossia), che mantengono e aggravano i meccanismi patogenetici della DE. In queste circostanze infatti il rilascio di neuromediatori ad azione vasocostrittrice da parte dell’endotelio attivato, quali l’endotelina1, le citochine e gli altri radicali liberi, danneggiano ulteriormente la membrana endoteliale.
Il meccanismo attraverso il quale una riduzione del flusso arterioso porta alla DE è alquanto complesso e ancora in discussione; il ridotto apporto di sangue, provocando un’ischemia relativa ed un’insufficiente ossigenazione dei corpi cavernosi, determina il rilascio di sostanze quali l’endotelina 1 e il TGFβ 1 da parte dell’endotelio attivato, che conducono, in ultima analisi, ad una prevalenza del tono adrenergico ed ad una fibrosi della muscolatura liscia peniena con alterazione anche del meccanismo veno-occlusivo, che conduce ad un antagonismo “disfunzionale” che può determinare uno stato d’impotenza.

E’ sempre più evidente che fattori di rischio quali ipercolesterolemia, fumo, ipertensione e diabete mellito portano ad una alterata funzione dell’endotelio e della muscolatura liscia in tutto l’organismo, e questo nel pene può portare alla disfunzione erettile(D.E.) o “impotenza”.

Studi epidemiologici ci indicano un’incidenza della DE o deficit erettivo, nelle società occidentali, dell’ordine del 10%.
La D.E. tende ad aumentare con l’età: il 40% dei maschi a 70 anni accusa problemi di erezione.
Da dati recenti emerge che, in Italia, circa il 40% dei maschi di età compresa tra i 30 ed i 70 anni accusano “disturbi” della sfera sessuale e circa il 15% avrebbe problemi di “impotenza”, quindi circa 4 milioni di individui.
Il problema è esploso in questi ultimi anni innanzitutto per un progresso culturale per cui la disfunzione erettile non è più considerata una vergogna da nascondere, ma una malattia da affrontare e curare; un secondo motivo è dovuto all’aumento di incidenza di fattori di rischio tipici dei paesi industrializzati (stress, farmaci, droghe, inquinamento ambientale). Va ricordato infine che la Disfunzione Erettile è spesso “Sintomo” di esordio di malattie più gravi come: il diabete, l’ipertensione, la cardiopatia ischemica ;l’insorgenza della disfunzione erettiva precede di 53 mesi (1-168) la manifestazione clinica della cardiopatia ischemica di cui condivide gli stessi fattori di rischio, da qui l’estrema importanza di una corretta diagnosi e cura da parte dello specialista andrologo.

Classificazione disfunzione erettile

La disfunzione erettile o deficit erettivo viene sostanzialmente classificata in “Psicogena” ed “Organica”.

La disfunzione erettiva è “Psicogena” quando i fattori psicologici, come l’ansia da prestazione, lo stress, hanno un ruolo chiaro e determinante nella sua insorgenza. Tale forma è più frequente nei soggetti giovani.

Nell’età più avanzata la disfunzione erettile è essenzialmente “Organica” ed è determinata da molteplici cause:
– cause anatomiche (condizioni anatomiche peniene, sia congenite che acquisite che non consentono la penetrazione)
– cause neurologiche (M. Parkinson, M. di Alzheimer, Sclerosi Multipla, lesioni del midollo spinale)
– cause farmacologiche (ansiolitici, antidepressivi, ed antipertensivi)
– cause chirurgiche (pelvici ed addomino-perineali)
– cause vascolari arteriose e venose (soprattutto nei soggetti diabetici)
– cause endocrine (ipertiroidismo, ipotiroidismo, ipogonadismo, iperprolattinemia)
– patologie organiche generali quali diabete mellito, insufficienza epatica e renale, ipertensione arteriosa
– sostanze tossiche quali droghe, nicotina ed abuso di alcool

L’Andrologo si trova spesso a dover gestire una Disfunzione Erettile che riconosce come cause principali incurvamenti penieni, legati della malattia di La Peyronie o successivi a traumi penieni.
Esistono anche una Disfunzione Erettile secondaria ad interventi demolitivi pelvici, come nel caso della prostatectomia radicale per tumore della prostata; ed infine alterazioni delle funzioni sessuali associate all’ipertrofia prostatica benigna e/o al suo trattamento.

Diagnosi impotenza

• 1) Anamnesi:- Presenza di fattori di rischio
  – Patologie concomitanti (endocrine e dismetaboliche)
  – Pregressi interventi chirurgici
  – Farmacoterapia
  – Tempo e modo di comparsa
  – Presenza di erezioni notturne o con masturbazione
  – Comparsa occasionale, situazionale o relazionale
  – Concomitanza di disturbi del desiderio, dell’eiaculazione o dell’orgasmo

  2) Esame obiettivo:

  – Androgenizzazione generale (massa muscolare, apparato pilifero, distribuzione adipe)
  – Identificazione dei segni suggestivi di ipogonadismo (riduzioni delle dimensioni dei testicoli,riduzione del
  tono e del trofismo muscolare,
  perdita dei caratteri sessuali secondari)
  – Valutazione del pene (elasticità, presenza di placche fibrose o fibrosi generalizzata, presenza di fimosi o
  frenulo corto)
  – Valutazione dei testicoli
  – Esplorazione rettale per valutazione della prostata

  3) Esami di laboratorio ed ormonali:

  – Glicemia a digiuno (o emoglobina glicosilata se il paziente è diabetico) e valutazione del profilo lipidico
  – Dosaggio del Testosterone libero e totale, FSH, LH, Prolattina, DHEA-S

  Il riscontro di ridotti livelli ematici di testosterone impone il dosaggio dell’LH e dell’FSH per permettere la diagnosi differenziale tra ipogonadismo “ipogonadotropo” (livelli di testosterone e gonadotropine bassi) e ipogonadismo “ipergonadotropo” (livelli di testosterone bassi e gonadotropine alti).
  In caso ipogonadismo “ipogonadotropo” sarà necessario indagare ulteriormente l’asse ipotalamo-ipofisario, attraverso esami ormonali di base e dinamici ed RMN o TC cerebrale.
  Se ci troviamo di fronte ad iperprolattinemia è necessario escludere cause farmacologiche e riconfermare il risultato tramite prelievi seriati nel tempo.
  Livelli ematici di prolattina > 200 ng/ml sono fortemente indicativi per un adenoma ipofisario prolattino-secernente che deve essere diagnostica tramite una RMN ipofisaria della sella turcica ed adeguatamente trattato.

  4) Rigiscan (Rigidometria ed Erettometria Peniena Notturna)

  Valutazione obiettiva e quantitativa delle erezioni notturne che si verificano fisiologicamente durante le fasi REM del sonno.
  Si tratta di uno strumento con un software computerizzato che dispone di due anelli da applicare alla base ed alla punta del pene. Il paziente si applicherà questo apparecchio per tre notti consecutive al suo domicilio e ciò consentirà di valutare per ogni notte il numero e la durata degli episodi erettivi, nonchè tumescenza e rigidità raggiunte alla base ed alla punta del pene.
  Permette la diagnosi differenziale tra DE “psicogena” e DE “organica”: la presenza di erezioni notturne normali per numero e durata esclude una DE organica.

  5) FIC test

  Farmaco-infusione intracavernosa di PGE1, valuta l’integrità del meccanismo artero-venoso, utile quando l’anamnesi e le indagini non invasive non hanno chiarito l’origine della Disfunzione Erettiva e per quei pazienti in cui potrebbe essere indicata come terapia la stessa farmacoterapia intracavernosa, dopo averne trovato così il dosaggio ottimale.

  6) Eco-color doppler penieno dinamico

  E’ l’esame di II livello più importante che deve essere fatto in caso di risposta parziale o non dirimente al FIC test, oppure quando si rende necessario confermare il sospetto di disfunzione erettile su base vascolare.
  Esame viene eseguito sia in condizioni basali per valutare l’ecostruttura dei corpi cavernosi, sia in condizioni dinamiche dopo farmaco-infusione intracavernosa di PGE1 (10-20 mcg/ml), utile per valutare in modo “quantitativo” e “qualitativo” i flussi ematici delle arterie cavernose e dorsali.

  Permette di rilevare la presenza di:
  – alterazioni strutturali dei corpi cavernosi (fibrosi, placche)
  – una normale emodinamica peniena
  – un deficit erettile arteriogenico
  – un deficit erettile secondario a disfunzione veno-occlusiva

  Il deficit erettile secondario a disfunzione veno-occlusiva ha un’alta incidenza di “falsi positivi”(cioè soggetti che in realtà hanno una normale emodinamica peniena), e ciò è legato allo stress ed all’ansia per l’esame stesso, che non permette un adeguata dilatazione dei sinusoidi. In questi casi può essere necessario lasciare solo il paziente, libero da ogni imbarazzo, un re-dosing del farmaco, l’eventuale utilizzo di riviste o filmati a carattere erotico la cosiddetta AVSS (audio visual sexual stimulation).
  Gli ecografi di ultima generazione sono dotati anche di Power Doppler che consente di valutare le arterie elicine e quindi fornisce un’informazione ulteriore sulla regolarità ed integrità del microcircolo.

  7) Cavernosometria-grafia

  Metodica utilizzata nella diagnosi della “fuga venosa” ma ormai in disuso dopo l’avvento dell’ecocolordoppler.

Terapia disfunzione erettile

Il ruolo del medico anche nell’era delle “pillole che possono guarire tutto” risiede oltre che nell’accogliere, rassicurare, eliminare eventuali fattori di rischio(fumo,alcool), nel porre una diagnosi e nell’intervenire. Nelle malattie psichiatriche (depressione, schizofrenia) è indispensabile l’intervento di uno psichiatra che tratterà il paziente con farmaci appropriati.
Nelle malattie endocrine (ipogonadismo, iperprolattinemia, malattie della tiroide) una corretta terapia potrà essere di notevole giovamento o addirittura risolutiva. Nel caso che dall’esame clinico risulti un diabete o un’ipertensione, si dovranno prendere le opportune misure terapeutiche. Nel caso di uso di farmaci che di per sé possono determinare un’interferenza con l’attività sessuale (antiipertensivi, glucosidi digitatici, gli anti-H2, gli antidepressivi, gli ansiolitici ed alcuni iperlipimezzanti), se ne dovrà dare notizia al medico di base e suggerire le opportune sostituzioni.
Quando una terapia eziologica non sia possibile, si dovrà ricorrere ai presidi terapeutici disponibili: psicoterapia sessuale e la terapia medica a sua volta distinta in “non invasiva” ed “invasiva”.

Psicoterapia per l’impotenza

La psicoterapia sessuale può rappresentare una risorsa comunque, sia in assenza di una componente organica, sia in sua presenza, perché nel primo caso risolve spesso il disagio ripristinando un comportamento sessuale positivo e, nel secondo caso, aiuta il soggetto e la coppia a vivere la sessualità con margini di handicap conosciuti , con l’attivazione di aspetti generali che siano in grado di garantire piacere e scambio, attenuando il conflitto e la tensione e perciò ripristinando complicità e capacità comunicativa. La psicoterapia sessuale ha un approccio breve (15-20 sedute), attivo, richiede cioè che la persona o la coppia coinvolte nel processo, siano protagoniste del percorso, disposte a cambiare lo stile ed il modo di fare e pensare la sessualità, ed è motivazionale perché i partners devono essere disposti a mettere in discussione le loro modalità relazionali e comportamentali per attivare una modificazione dell’approccio e del vissuto sessuale. La psicoterapia sessuale cerca con la partecipazione della partner nel caso di DE, di unire la comprensione della relazione dei suoi problemi e, più tardi, la prescrizione di comportamenti sessuali per piccoli stadi e con la ricerca di risultati soddisfacenti. In genere i problemi educativi possono essere risolti, con adeguata preparazione sessuologia, dall’operatore sanitario con la semplice spiegazione del fenomeno, la rassicurazione sul problema, la spiegazione alla partner e la prescrizione di comportamenti correttivi e progressivi. Nel caso invece, di problemi a valenza intrapsichica o relazionali “complessi” si deve fare un invio ad una psicoterapia di coppia in sessuologia o individuale e presentare lo svolgimento della psicoterapia in modo che le persone entrino nel modello psicoterapeutico con la consapevolezza del processo.

Terapia medica “non invasiva” per la disfunzione erettile

I trattamenti medici non invasivi sono rappresentati dai farmaci orali e possono essere quindi distinti in:

Farmaci che agiscono con meccanismo prevalentemente “periferico”

Sildenafil (VIAGRA)

La farmacoterapia orale costituisce il trattamento di prima linea della DE grazie al Sildenafil (VIAGRA) che ha rivoluzionato l’approccio a tale problema.
Fa parte degli inibitori della PDE 5 farmaci capaci di indurre il rilasciamento della muscolatura liscia peniena, agendo tramite il GMPc. Il sistema del guanosin monofosfato ciclico (GMPc) rappresenta il bersaglio dei farmaci nel provocare la generazione locale di monossido di azoto (NO) e di molecole capaci di inibire la degradazione del GMPc ad opera delle fosfodiesterasi (PDE), provocando così un accumulo cellulare del secondo messaggero.
Prototipo di quest’ultimo tipo di farmaci è il sildenafil, un inibitore selettivo e potente (IC50=1-4nM) della PDE 5, GMPc-specifica.
Perifericamente, un agente come il sildenafil, anche se non dà avvio ad un’erezione, facilita ed aumenta la risposta della muscolatura liscia ad ogni stimolo sessuale. Il sildenafil viene assunto per bocca un’ora circa prima del rapporto sessuale ed ha un’emivita di circa 4 ore. L’assunzione con i pasti ne rallenta l’assorbimento. La dose consigliata è 50 mg, ma il farmaco può essere efficace anche alla dose di 25 mg. La dose massima consigliata è 100 mg. Il sildenafil è efficace in modo dose-dipendente in circa tre quarti dei pazienti trattati e determina un incremento di più del 200% nel numero di rapporti sessuali ad esito positivo, quando confrontato col placebo. Il valore terapeutico di questo farmaco è stato confermato dal successo nella pratica clinica essendosi dimostrato efficace in oltre il 70 % dei pazienti dei pazienti affetti da DE. Gli effetti collaterali sono legati alla sua azione vasodilatatrice: i più frequenti sono cefalea (7-25%), vampate di calore al viso (7-34%), dispepsia (1-11%), congestione nasale (4-19%) e disturbi della visione (1-6%). L’entità degli effetti collaterali è in genere modesta e la sua durata varia di qualche minuto a qualche ora. In virtù del suo meccanismo d’azione, il sildenafil potenzia gli effetti ipotensivanti dei nitrati e quindi è controindicato l’uso simultaneo di entrambi i farmaci. Inoltre tale farmaco è controindicato in soggetti con retinite pigmentosa e va usato con cautela nei pazienti con diatesi emorragica o ulcera peptica. L’uso contemporaneo degli inibitori degli isoenzimi del citocromo P450 (cimetidina, eritromicina, chetoconazolo) può determinare un aumento delle concentrazioni del farmaco. In soggetti di età superiore ai 65 anni la clearance del sildenafil è ridotta, perciò nell’anziano è consigliabile l’uso delle dosi minori (25mg).

IC351-Tadalafil (CIALIS)

Rappresenta la “seconda generazione” di farmaci inibitori selettivi della PDE 5. La novità terapeutica rispetto al “vecchio“ Sildenafil risiede proprio nella selettività che risulta 10.000 volte maggiore verso la PDE 5 rispetto alle altre PDE (1-4-7-10) e 780 volte maggiore rispetto alla PDE 6. Tali livelli di selettività dovrebbero assicurare minori effetti collaterali e maggiore efficacia clinica. L’efficacia clinica si evidenzia già entro 30 minuti (59%) ma è massima tra 4 e 36 ore dopo l’assunzione (80%). Non vengono riportate interferenze con l’assunzione di cibo ed alcol e la cinetica è scarsamente influenzata da parametri quale età avanzata e modesta disfunzione renale ed epatica. Gli effetti collaterali sono simili a quelli riportati per il sildenafil e sono stati registrati: dispepsia (8-11%), cefalea (7-23%), mialgia (4%), flushing facciale (4%), è descritta presenza di mal di schiena (9%), non rilevata tra gli effetti secondari all’utilizzo del sildenafil, la scarsa selettività per la PDE 6 comporta la mancanza dei disturbi visivi. Anche in questo caso rimangono lecontroindicazioni riportate per il sildenafil con particolare riferimento all’utilizzo contemporaneo di nitrati. Un vantaggio di questa molecola rispetto agli altri inibitori delle PDE quali Sildenafil e Vardenafil è la più lunga emivita (>17 ore).Tale aspetto farmaco-cinetico, liberando la coppia dalla necessità di” pianificazione temporale “dell’attività sessuale migliora la spontaneità dei rapporti e l’ansia da prestazione ad essi connessa, permettendo cosi somministrazioni rarefatte e non tipicamente situazionali. La lunga emivita lo rende anche il farmaco più utilizzato per la “riabilitazione” dei corpi cavernosi post-prostatectomia radicale per tumore della prostata.

Vardenafil (LEVITRA)

E’ un potente inibitore della PDE 5. Studi farmacocinetiche hanno documentato alcune specifiche peculiarità che lo differenziano dagli altri inibitori della PDE 5: il più rapido raggiungimento delle massime concentrazioni plasmatiche (entro 40-50 minuti), e l’emivita (in media 4-5 ore) alle dosi comunemente impiegate di 10-20 mg.
La selettività per la PDE 5 è circa 200 volte maggiore che per la PDE 1, 13 volte maggiore che per la PDE 6, 1000 volte maggiore che per la PDE 2, PDE 3, PDE 4. Complessivamente la selettività recettoriale per la PDE 5 è pertanto inferiore rispetto al Tadalafil, ma superiore rispetto al Sildenafil.
Non sono riportate significative variazioni dei parametri farmacocinetici con la contemporanea assunzione di alimenti ne in presenza di insufficienza renale nei pazienti dializzati.
Tra gli effetti collaterali, il più comune è stato il flushing facciale (10%), la cefalea è dell’8% alla dose di 10 mg e del 15% alla dose di 20 mg, dispepsia e rinite entrambe del 7% alla dose di 20mg. Gli effetti collaterali riportati sono paragonabili a quelli del sildenafil ma anche in questo caso come per il Tadalafil la scarsa selettività per la PDE 6 comporta la mancanza dei disturbi visivi. Le controindicazioni rimangono analoghe a quelle degli altri inibitori della PDE 5. Non sono stati riscontrati eventi avversi gravi pur in un gruppo di pazienti come questo, con compromissione metabolica e patologie organiche associate e con DE relativamente severa.

Carnitine

La L-propionilcarnitina (LPC) ripristina i normali livelli di L-carnitina favorendo la β-ossidazione degli acidi grassi e determinando quindi, un miglioramento del metabolismo energetico. La LPC infine esercita un’azione protettiva sull’endotelio e sulla muscolatura liscia dei vasi, contribuendo al ripristino dell’equilibrio dell’ossigenazione tissutale a livello periferico.
E’ pertanto possibile l’uso terapeutico della L-propionilcarnitina(LPC) nella disfunzione erettile secondaria a vasculopatia, non solo e non tanto perché coinvolta nei più importanti processi metabolici della cellula, ma soprattutto per la sua azione di mantenimento dell’omeostasi circolatoria periferica.
Da studi personali pubblicati in letteratura, l’associazione terapeutica LPC+ sildenafil è risultata significativamente più efficace nel determinare una soddisfacente risposta clinica rispetto al trattamento con il solo sildenafil .
In particolare, la sequenzialità terapeutica sembra realizzare un sinergismo farmacologico superiore alla contemporanea somministrazione iniziale di entrambi i farmaci (il ripristino dell’equilibrio dell’ossigenazione tessutale predisposto da parte della L-propionilcarnitina sembra favorire l’azione farmacologica del sildenafil).
Non ci sono state differenze significative tra i due trattamenti per quanto riguarda i parametri emodinamici all’ecocolordoppler (velocità di picco sistolico, velocità telediastolica e l’indice di resistenza).
In base a questi risultati e, con la verifica di ulteriori trials clinici, si potrebbe affermare che l’associazione farmacologica LPC+sildenafil, possa essere considerata la terapia di scelta nel trattamento della DE secondaria a vasculopatia diabetica.

Va anche detto che in molti pazienti da DE soprattutto diabetici, la patogenesi neurogena è più frequente di quella vascolare; si tratta per lo più disfunzione erettile neurogena di tipo sensitivo (sensory deficit impotence) dovuta ad alterazioni strutturali del nervo dorsale del pene (demielinizzazione ed atrofia tessutale).
La L-acetilcarnitina (LAC) a livello delle strutture nervose determina un’aumentata disponibilità intracellulare di Acetil-CoA, un miglioramento del metabolismo energetico mitocondriale ed ha azione antiperossidativa.
Per tali motivi la LAC nei pazienti con neuropatia diabetica affetti da DE sembra consentire un abbassamento significativo della soglia di sensibilità e, collateralmente, un miglioramento clinico nel mantenimento dell’erezione.

Modulatore” centrale”

Il trazadone, agisce all’interno del sistema nervoso centrale: probabilmente non stimola direttamente l’erezione, ma agisce facilitando la risposta nervosa ad uno stimolo erettile.

Terapia medica “ invasiva”

Pazienti candidati alla terapia iniettiva
1. Pazienti che non possono usare la terapia orale
2. Pazienti che non rispondono alla terapia orale
3. Pazienti con esiti di chirurgia radicale della pelvi

I trattamenti medici invasivi sono rappresentati da farmaci intracavernosi (Prostaglandina PGE1, Papaverina, Fentolamina)

Farmaci che agiscono bloccando la trasmissione adrenergica

L’uso di farmaci anti-adrenergici ha una validità razionale nella terapia della DE, sia di tipo psicogeno-situazionale, sia di tipo organico. L’importanza del tono adrenergico nel determinare lo stato di contrazione della muscolatura liscia peniena, e quindi lo stato di flaccidità, è confermata dall’efficacia degli antagonisti dei recettori nell’indurre l’erezione. La fentolammina, ad esempio, è efficace quando è impiegata per via intracavernosa da sola (0,25-1 mg) o in associazione alla papaverina o alla prostaglandina E1.
E’ infine interessante ricordare la yohimbina, un antagonista recettoriale adrenergico che agisce principalmente a livello del sistema nervoso centrale e nei corpi cavernosi suggerendo quindi anche un effetto periferico del farmaco. Come specialità medica non è in commercio in Italia ma è preparabile, sotto richiesta medica, in compresse o cialde da parte di farmacie attrezzate per preparazioni galeniche. Ha un’emivita rapida (35 minuti) ed attraversa la barriera ematoencefalica. Nel sistema nervoso centrale il principale effetto è di potenziare la libido. Gli effetti cardiovascolari della yohimbina non sono molto noti, tuttavia è meglio non somministrarla a pazienti ipertesi. Raramente si hanno disturbi gastrointestinali.

Farmaci capaci di indurre il rilasciamento della muscolatura liscia peniena agendo tramite l’AMPc

ll secondo sistema implicato nel rilasciamento delle cellule muscolari liscie del corpo cavernoso è quello legato all’AMPc. Farmaci capaci di incrementare i livelli di AMPc possono essere utili in alcune condizioni patologiche caratterizzate da una disfunzione neuronale e/o endoteliale tale da compromettere la produzione di NO e di GMPc. L’utilizzo di farmaci per via intracavernosa dà inizio ad un’erezione tramite un’azione diretta sulla muscolatura liscia del pene. La prostaglandina E1 (PGE1), somministrata per via intracavernosa, induce il rilasciamento della muscolatura liscia peniena dei corpi cavernosi determinando un’attivazione dell’adenilatociclasi e quindi un aumento delle concentrazioni di AMPc. La prostaglandina E1 in dosi comprese tra 2,5 e 20 mcg, induce delle erezioni valide nell’80% circa dei soggetti trattati. Le dosi efficaci del farmaco sono minori nei soggetti giovani e devono essere particolarmente basse nelle forme neurogene, dove può essere presente un’aumentata sensibilità al farmaco. Gli effetti collaterali si verificano prevalentemente a livello locale e sono rappresentati da dolore penieno (10%), ematomi a livello locale (8%), erezioni prolungate (5%), priapismo (1%), noduli fibrotici (0,3%). Rarissimi gli effetti sistemici quali ipotensione, aritmie e sudorazione. E’ un farmaco efficace anche se spesso tale terapia non è ben accetta; inoltre, non tutti i pazienti sono in grado di apprendere l’auto-somministrazione del farmaco. L’utilizzo contemporaneo di anticoagulanti aumenta il rischio di sanguinamento locale, anche se non ne controindica in modo assoluto l’utilizzo.

Terapia con onde d’urto a bassa intensità

Una tecnica recente che dimostra una buona efficacia è quella della litotrissia peniena, che consiste nel colpire il pene con onde d’urto a bassa intensità. Il dott. Patrizio Vicini è uno degli specialisti a Roma che utilizza con successo questa tecnica innovativa.

Terapia con Plasma Piastrinico o PRP

Terapia Chirurgica disfunzione erettile: Protesi peniene

Dove la terapia medica non permette di ottenere risultati soddisfacenti la terapia protesica rappresenta la soluzione migliore.

I pazienti candidati all’impianto protesico sono in genere affetti da una DE organica e che “non rispondono” alla terapia orale (Viagra, Cialis, Levitra) o alla terapia farmaco-iniettiva con PGE1, oppure affetti da DE organica che “non vogliono” il trattamento orale o farmaco-iniettivo, ed infine pazienti con una DE definitiva (diabete, chirurgia pelvica, malattia di La Peyronie in fase stabilizzata).

In caso di DE psicogena l’impianto protesico è indicato dopo il fallimento o la non attuabilità dei trattamenti sessuologici e psicoterapici e la scarsa accettazione dei farmaci orali e intracavernosi.

Le protesi di dividono in soffici, malleabili, ed idrauliche ed in genere vengono impiantate tramite un piccolo accesso peno-scrotale con l’ausilio del divaricatore di Scott.

1) Le protesi soffici e malleabili ”non gonfiabili” sono indicate in soggetti con scarsa destrezza manuale, che hanno rapporti stabili di coppia e che rifiutano la protesi idraulica.

Vantaggi 
• Perfetta rigidità
• Accesso chirurgico minimo
• Non richiedono alcuna attivazione
• Bassa percentuale di rotture
• Costi relativamente contenuti

Svantaggi
• Non perfetta simulazione della flaccidità
• Possibile deformazione durante il rapporto
• Manovre endo-urologiche difficoltose se il pene è lungo

2) Le protesi idrauliche bi o tricomponenti “gonfiabili” possono essere a due (cilindri e sistema pompa-serbatoio unico) o tre componenti
(cilindri, pompa e serbatoio), tali protesi forniscono risultati migliori sia da un punto di vista funzionale che estetico, e sono indicate in tutti i tipi di deficit erettivo, in pazienti privi di impedimenti fisici con necessità di occultare la presenza dell’impianto.

Vantaggi
• Ottima simulazione di flaccidità
• Ottima rigidità (maggiormente per le protesi tricomponenti rispetto alle bicomponenti)

Svantaggi
• Necessità di attivazione manuale
• Possibili rotture o migrazione dei componenti
• Possibili compressioni della pseudocapsula fibrosa che si forma intorno all‘impianto
• Costi relativamente alti.

Leggi anche: Approfondimento sui diversi tipi di protesi peniene.

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Impianto di protesi peniena per via infrapubica minimamente invasivo

Intervista Obiettivo Salute – Terapia Deficit Erettile e Protesi Peniene

Testimonianza paziente impianto protesi peniena malleabile

Espianto protesi soffice – Impianto protesi idraulica tricomponente

Protesi Peniena Idraulica Attivazione e Sgonfiaggio

Protesi peniena preparazione cilindri

Protesi peniena preparazione serbatoio

Domande/Risposte

Quali sono i rischi dell’intervento?
Sono gli stessi di qualunque intervento effettuato in anestesia generale.

Il pene sarà normale?
Si, la protesi è all’interno dei copri cavernosi assolutamente non visibile ad occhio nudo.

Il mio piacere sarà diverso?
Assolutamente no, rimarrà lo stesso.

E quello della mia partner?
La sua a partner avrà lo stesso piacere di un’ erezione naturale.

Quanto dura il ricovero in ospedale?
2-3 giorni.

Dopo quanto tempo si possono ricominciare i rapporti?
La protesi verrà attivata dopo 4-6 settimane

Esiste il rischio di infezione?
Si, come per tutti gli impianti protesici, specialmente nei soggetti diabetici.

Cambieranno eiaculazione ed orgasmo?
Assolutamente no, rimarranno uguali.

Prima dell’impianto protesico qualunque esso sia necessario il counselling psico-sessuologico?
Si, è fondamentale, pre e post-operatorio, singolo e di coppia.

Si possono avere disturbi urinari?
No.

Possono esserci problemi tecnici?
Le protesi sono garantite a vita con ottima affidabilità del tempo, nel caso ci fossero dei problemi meccanici, si possono sostituire parzialmente anche i singoli componenti.

Saremo soddisfatti io e la mia partner dopo l’impianto?
La percentuale di soddisfazione maschile e della partner in tutte le casistiche riportate in letteratura dopo l’impianto protesico è di circa l’80-90% dei casi.

In conclusione oggi la Disfunzione Erettiva non è più una vergogna, ma un “sintomo sentinella” importante di malattie più gravi, da curare opportunamente dopo una corretta diagnosi da parte dello Specialista Andrologo.