Carcinoma a cellule renali

 

 Epidemiologia del  carcinoma a cellule renali

 

Il carcinoma a cellule renali è una neoplasia relativamente rara che costituisce circa  il 3% dei tumori che insorgono nell’età adulta.Negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa 30.000  nuovi casi ogni anno , 12.000 dei quali ad esito infausto.(1)

E’ un tumore dell’età adulta che compare tra la V e la VII decade di vita , ed è più frequente nei soggetti di sesso maschile con rapporto maschi femmine di circa 2:1; l’incidenza di tale neoplasia è in aumento sebbene sia possibile una diagnosi  in uno stadio più precoce.Dal 1980 il carcinoma a cellule  renali , grazie all’aumentato uso dell’imaging addominale ( ultrasuoni e TC) , viene comunemente diagnosticato come massa incidentale, asintomatica , di piccole dimensioni e ad uno stadio precoce.Comparando l’incidenza dei tre stadi( localizzato , localmente avanzato , metastatico) dal 1975 al 1985 con quella dal 1986 al 1998 negli USA, è stato evidenziato che è aumentata l’incidenza di tutti e tre gli stadi clinici nelle ultime due decadi.L’aumentata incidenza del carcinoma a cellule renali  in tutti e tre gli stadi clinici sta ad indicare che  oltre all’uso più diffuso dell’imaging addominale , anche altri  fattori possano contribuire all’aumento di tale incidenza.(4)

Nei soggetti affetti dalla sindrone di von Hippel Lindau , dalla sclerosi tuberosa e dalla malattia renale cistica acquisita l’incidenza del carcinoma a cellule renali è più alta rispetto ai soggetti sani ; è stato inoltre ipotizzato che i pazienti con rene policistico autosomico dominante abbiano una maggiore predisposizione allo sviluppo di tale neoplasia.Sono proprio questi gruppi di pazienti , in cui l’incidenza del RCC è sufficientemente alta , che potrebbero beneficiare di uno screening precoce effettuato tramite l’analisi delle urine e l’uso degli ultrasuoni.(Steven C. Campbell et coll 1999 )

 

Diagnosi e stadiazione

 

Per  un uomo di circa 40 aa il rischio d’insorgenza del carcinoma a cellule renali è circa 1,34% con un rischio di mortalità  > 0,50% (2).L’uso sempre più diffuso di modalità diagnostiche come gli ultrasuoni e la tomografia computerizzata, ha contribuito sia all’aumento del numero di tumori diagnosticati ogni anno (negli USA circa 30.000 nuovi casi/anno); sia ad un cambiamento delle dimensioni e dello stadio della neoplasia al momento della diagnosi .Si è infatti passati  dal 5% per i tumori <3 cm e 32% per quelli con metastasi  del 1970, al 25% e 17% rispettivamente del 1980.(3)

Utile nel definire un approccio alle lesioni renali che non sono completamente solide  è la classificazione proposta da Bosniak  (5)che divide le masse renali cistiche in 4 categorie :

 

categoria 1:masse renali cistiche con pareti sottili , senza sepimentazioni o calcificazioni ,senza

enhancement alla T.C. con l’uso del m.d.c. ; tali lesioni sono presenti nel 25-33%

dei pazienti sopra i 50 anni.

 

categoria 2:masse renali cistiche con pareti sottili ma con poche sepimentazioni sottili e poche

calcificazioni , assenza di enhancement alla T.C. con il m.d.c.

 

categoria 3:masse renali cistiche con pareti più spesse , sepimentazioni più spesse o più

numerose calcificazioni più spesse o più numerose, assenza di enhancement alla TC

con il m.d.c. ,l’incidenza di malignità è di circa il 50%

 

categoria 4:masse renali cistiche con pareti spesse o nodulari, numerose o spesse

sepimentazioni,abbondanti calcificazioni,presenza di enhancement alla T.C. con il

m.d.c. Tali lesioni sono presunte essere maligne.

 

Le lezioni renali che con gli ultrasuoni non appaiono come cisti renali semplici andranno ulteriormente valutate con la T.C. o con la R.M.N.

Occasionalmente la R.M.N. fornisce maggiori definizioni delle caratteristiche delle cisti , ma le ragioni più comuni dell’uso di tale metodica sono essenzialmente allergia al m.d.c. , elevati livelli di cretinina sierica, cisti renale iperdensa  dove l’aspetto intercistico della parete non può essere identificato con la T.C.

In conclusione  possiamo dire che la diagnosi di carcinoma a cellule renali è generalmente semplice , ma le lesioni cistiche complesse possono rappresentare un problema.

La Stadiazione invece è essenzialmente basata sull’uso della Tomografia Computerizzata e della Risonanza  Magnetica .

Il sistema di stadiazione clinica e patologica attualmente in uso è il TNM del 1997(tab.1) (6)

Il cut point tra T1 e T2  è stato incrementato dai 2,5 cm del 1992 ai 7 cm del 1997.Hafez e colloboratori hanno trovato che la sopravvivenza dopo chirurgia nephron-sparing era migliore nei pazienti con tumore < di 4 cm(7).Altri autori della Mayo Clinic hanno esaminato i risultati dopo terapia chirurgica in 931 pazienti con tumore T1 e T2 confermando la validita di 7 cm come cut point tra i due stadi(8).

Recentemente altri autori hanno proposto  una suddivisione dello stadio T1 in due sottogruppi utilizzando come cut point 4 cm., solo i pazienti con tumore < di 4 cm potrebbero beneficiare di una nefrectomia parziale.Tali autori hanno anche analizzato il significato prognostico delle dimensioni tumorali nei carcinomi a cellule renali organo-confinati; correlando le dimensioni tumorali alla sopravvivenza.I risultati ottenuti indicano che sebbene il cut point tra T1 e T2 sia correlato con la sopravvivenza , la variabile dimensione è una variabile continua e come parametro prognostico è relativo piuttosto che  indicativo.(9)

Secondo altri autori  è4,5 cm  il cut point più significativamente correlato con la sopravvivenza del paziente.Non esiste nessuna differenza in termini di sopravvivenza tra pazienti con stadio T1 da 4,5 fino a 7 cm e  i pazienti con stadio T2 suggerendo che la sottodivisione dello stadio T1 in T1a e T1b non è indicata.Quindi l’attuale cut point tra T1 e T2 (7cm) è troppo alto e dovrebbe essere abbassato a 4,5 cmper apportare alla stadiazione TNM un migliore potere discriminatorio e prognostico.(10)

 

 

 

 

 

 

Tab. 1  Classificazione TNM del carcinoma a cellule renali

 

Tumore primario(T)

TX            Tumore primario non identificabile

TO            Nessuna evidenza di tumore primario

T1             Tumore di 7 cm  o meno limitato al rene

T2             Tumore maggiore di 7 cm limitato al rene

T3              Il tumore si estende all’interno delle vene maggiori o invade la ghiandola surrenale o

i  tessuti  perirenali , ma non si estende oltre la fascia di Gerota.

T3a Il tumore invade la ghiandola surrenale  o i tessuti perirenali ma non si estende

oltre la fascia di Gerota

T3bIl tumore si estende all’interno delle vene renali o nella vena cava al di sotto

del  diaframma

T3c Il tumore si estende all’interno delle vene renali o nella vena cava al di sopra

del diaframma

T4               Il tumore  si estende oltre la fascia di Gerota

 

 

Linfonodi regionali(N)

NX             I linfonodi regionali non sono valutabili

NO             Assenza di metastasi ai linfonodi regionali

N1              Metastasi in un solo linfonodo regionale

N2              Metastasi in più linfonodi regionali

 

 

Metastasi a distanza(M)

MX             Presenza di metastasi a distanza non valutabile

MO             Tumori senza metastasi a distanza

M1              Tumori con metastasi a distanza

 

Stadiazione

 

Stadio I	T1	N0	M0
Stadio II	T2	N0	M0
Stadio III	T1 T2 T3a T3b	N1 N1 N0,N1 N0,N1	M0 M0 M0 M0
Stadio IV	T4 Qual. T Qual.T	Qual. N N2,N3 Qual.N	M0 M0 M1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnosi differenziale tra masse renali cistiche e masse renali solide.

 

E’ possibile classificare le  masse renali cistiche e solide in base alle loro caratteristiche radiologiche in:

 

cisti probabilmente benigne:

• cisti semplice ( categoria 1 sec. Bosniak)
• cisti iperdensa ( < 3 cm ,assenza di enhancement con il m.d.c. )
• cisti minimamente complicata ( categoria 2 sec. Bosniak)
• rene policistico ( autosomico dominante e recessivo)
• cisti infetta o ascesso renale

 

 

cisti probabilmente maligne:

• lesioni renali nella s.di von Hippel Lindau( cisti , carcinoma a cellule renali )
• lesioni renali nella sclerosi tuberosa ( cisti, angiomiolipoma,carcinoma a cellule renali)
• malattia renale cistica acquisita( cisti , carcinoma a cellule renali)
• nefroma cistico multiloculare
• cisti maggiormente complicata simil-neoplastica ( categoria 3 sec. Bosniak)

 

masse solide probabilmente benigne:

• angiomiolipoma
• ematoma intrarenale/perirenale
• tessuto renale anomalo(ipertrofia colonne del Bertin, lobature fetale)
• pielonefrite xantogranulomatosa
• infarto renale

 

masse solide probabilmente maligne:

• carcinoma a cellule renali
• carcinoma uroteliale intrarenale
• oncocitoma
• linfoma renale
• metastasi renali

 

 

Bibliografia

• Parker Sl et al. Cancer Statistcs, 1996.CA Cancer J Clin 65:5-27,1996
• Ries LAGet al. SEER cancer statistcs review 1973-1994 . NIH pubblication 97-2789.Bethesda,MD: National Cancer Institute ,1997, p.233
• Smith S J et al. Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased detection . Radiology 170:399-703,1989
• Lynette M. Hock et al. Increasing incidence of all stages of kidney cancer in the last 2 decades in USA. Journal of Urology 2002,167:57-60
• The current radiographic approach to renal cyst. Radiology 158:1-10.1986
• AJCC Cancer Staging Manual Flemin ID et al.Philadelphia 1997:294
• Hafez Kset al.Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma J Urol 161:192A,1999
• Bryant SC et al. Staging of T1 versus T2 renal cell carcinoma: the issue of tumor size cut-point. J Urol161:194A,1999
• Delahunt et al . Prognostic importance of tumor size for localized renal cell carcinoma: assessment of TNM T1 and T2 tumor categories and comparison vith other prognostic parameters.Cancer 2002 Feb 1;94(3) :658.64
• Amnom Zisman et al.UCLA School of Medicine , 10833 LeConte Ave.CHS 66-118, Los Angeles,CA AUA 2002

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stadio linfonodale pNx,pN0 o pN1/N2 e sopravvivenza nei pazienti con carcinoma a cellule renali

Horst Zinke et coll.                         Mayo Clinic  , Rochester, Minnesota   J. Urol    vol. 168, 56-60     July 2002

 

La linfadenectomia, specialmente quella estesa , non viene effettuata nella maggior parte dei pazienti che si sottopongono a nefrectomia radicale per carcinoma a cellule renali.In molti di loro lo stato linfonodale rimane sconosciuto, stadio definito pNx , tale categoria perciò può includere anche   gli stadi pN1/pN2 non riconosciuti.

H.Zinke e coll. hanno condotto uno studio su 1535 pazienti che si sono sottoposti a nefrectomia radicale per carcinoma a cellule renali dal 1970 al 1998 per determinare la rilevanza prognostica dello stadio pNx/pN0 nella sopravvivenza cancro specifica.

Dei 1535 pazienti ,600 (39%) avevano uno stadio pNx ,870(57%) avevano uno stadio pN0 ,  e 65 (4%) avevano uno stadio pN1/N2.

Dall’analisi univariata i pazienti allo stadio pN0 avevano una maggiore probabilità di morire per carcinoma a cellule renali rispetto ai pazienti con stadio pNx (risk ratio 1.40, 95% intervallo di confidenza  da 1.12 a 1.75, p=0.003).I pazienti con stadio pN1 o pN2 avevano una probabilità 10 volte superiore di morire per carcinoma a cellule renali rispetto ai pazienti con stadio pNx(risk ratio 9.65, 95% CI da 6.99 a 13.33, p<0,001).

Invece  tramite l’analisi multivariata che teneva conto anche dello stadio tumorale e del grado nucleare le differenze tra gli stadi pNx e pN0 non erano più statisticamente significative(risk ratio1.07,95%CI da 0.85 a 1.34, p=0.583);perciò gli studi che analizzano le correlazioni tra stato linfonodale e sopravvivenza nei pazienti con carcinoma a cellule renali sono appropriati solo  se l’analisi è multivariata e vengono incluse variabili come lo stadio tumorale e il grado nucleare.

E’ stato inoltre messo in evidenza che i pazienti con stadio pNx avevano minore probabilità di essere sintomatici al momento della diagnosi (p=0.002), avevano un tumore di dimensioni < 5cm(p<0.001),di stadio(p<0.010) e grado(p=0.005) più basso  e minore necrosi cellulare(p=0.024) rispetto ai pazienti con stadio pN0 .

In conclusione, dati clinici disponibili preoperatoriamente e durante l’intervento chirurgico possono guidare il chirurgo nella decisione di effettuare una limitata linfoadenectomia per la stadiazione.

Nei casi in cui il tumore è di 5 cm o  di maggiori dimensioni, di grado elevato ( 3 o 4),sono presenti aree di necrosi cellulare, la linfoadenectomia aggiunge poche informazioni prognostiche in termini di sopravvivenza cancro specifica.

 

 

Review dei potenziali fattori di rischio per il carcinoma a cellule renali

Moyad Ma,             Univarsity of  Michigan Medical Center, USA

 

Il carcinoma a cellule renali ha una bassa incidenza e mortalità rispetto ad altre neoplasie ,ma è in costante aumento soprattutto nelle ultime due decadi ,anche nei paesi in cui l’incidenza era bassa.Molte delle neoplasie renali sono costituite dal carcinoma a cellule renali (RCC) e la razza nera ha una più alta incidenza rispetto alle altre razze.Anche gli individui anziani sono a più alto rischio rispetto ai giovani.Le ragioni di questo incremento potenziale d’incidenza restano sconosciute se si esclude l’impatto parziale di un’uso sempre più diffuso delle nuove procedure diagnostiche.

Storia familiare e genetica sembrano aumentare il rischio,fumo, ipertensione e obesità sembrano essere altri fattori di rischio.Riducendo tali comportamenti è possibile diminuire  perciò anche  il rischio di neoplasia.

Abitudini alimentati salutari (frutta e verdure e basso introito calorico) e maggiore attività fisica  possono contribuire ad abbassare il richio di RCC.

E’ anche possibile che l’aumento d’incidenza del carcinoma a cellule renali sia in parte dovuta ad uno stile di vita non salutare , soprattutto nelle ultime due decadi.

La prevenzione per le malattie cardiovascolari dovrebbe essere applicata anche per le neoplasie renali.

 

 

 

Carcinoma a cellule renale papillare (RCC): differenti comportamenti clinico-patologici?

Delfhine Amsellem-Quazana et coll.     Paris France

 

In questo studio sono stati comparati tre sottotipi morfologici del carcinoma a cellule renali papillare.:il tipo I con citoplasma basofilo, il tipo IIa con citoplasma eosinofilo simil-oncocitoma,il tipo IIb con citoplasma eosinofilo.

Il sottotipo IIb è maggiormente correlato ad un più alto grado nucleare, ad un più alto stadio, ad  una più precoce invasione vascolare microscopica  ed ha quindi una prognosi peggiore rispetto agli agli due sottotipi istologici.

Quindi  dall’attuale inclusione dei tumori  IIb  in un sottotipo  del carcinoma a cellule renali papillare , quest’ultimo di per se non può più essere considerato a buona prognosi .

 

 

Correlazione tra dimensioni del tumore e metastasi nelle differenti sindromi tumorali ereditarie del rene

Jonathan  r. Walker et coll.      National Insitutes Health, Behesda, MD

 

I pazienti con forme ereditarie di carcinoma renale come l’oncocitoma renale ereditario(HRO), il carcinoma a cellule renali basofilo papillare(HPRC), il carcinoma a cellule chiare nella sinrome di von Hippel Lindau (VHL),  sono più predisposti a  sviluppare recidive multiple e  tumori renali bilaterali.
In questo lavoro è stata valutata  quale possa essere la più corretta strategia terapeutica tra :  semplice osservazione clinica, nefectomia bilaterale con trapianto renale , e  nefrectomia parziale.

Dal momento che i tumori renali ereditari al di sotto dei 3 cm non sviluppano metastasi a distanza ,l’intervento chirurgico sarà indicato soltanto per quelli di dimensioni superiori ai 3 cm.

Per quelli  di dimensioni inferiori a tale cut-point   è sufficiente la semplice ossevazione clinica.

 

 

 

Neoplasia renale in adulti con pregresso tumore di Wilms giovanile

Jonathan H Ross et coll              Cleveland Clinic Foundation , Cleveland OH

 

Gli adulti con tumore di Wilms in età giovanile hanno  un aumentato rischio di sviluppare una neoplasia renale rispetto alla popolazione generale.Questa possibiltà  dovrebbe essere presa in considerazione nel momento in cui viene pianficato un follow- up a  lungo termine.

L ‘ aumentato rischio di sviluppare in età adulta un secondo tipo di neoplasia maligna nel rene controlaterale  , dovrebbe indirizzare il chirurgo ad effettuare una procedura di nephron sparing  nei bambini con tumore di Wilms.

 

 

Significato prognostico dell’analisi molecolare delle urine preoperatoriamente

Mark L. Gonzalgo et coll.     Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore ,MD

 

Gli autori dello studio hanno valutato la correlazione tra le alterazioni microsatelliti nelle urine e il rischio di recidiva di neoplasia renale in 30 pazienti con malattia organo confinata.

E’ stato dimostrato che la presenza di mutazioni molecolari nelle urine preoperatorie sono associata in modo statisticamente significativo a recidiva tumorale.

In futuro l’analisi delle alterazioni microsatelliti delle urine potrà servire a dividere i pazienti con neoplasia renale organo confinata in alto e basso rischio prognostico.

 

Stadiazione del carcinoma a cellule renali : TC   vs  Ultrasuoni

Fred Saad et coll.   University of Montreal , Montreal Canada

 

La TC è diventata oggigiorno la metodica standard per la valutazione di una massa renale diagnosticata ecograficamente.Gli autori di tale lavoro hanno comparato le due metodiche ,dimostrando che la TC non è superiore agli ultrasuoni nella stadiazione del carcinoma  a cellule renali.

La TC sovrastadia più facilmente le lesioni renali, e nei casi in cui gli ultrasuoni forniscono una diagnosi non equivoca per  massa renale solida sospetta di carcinoma a cellule renali ,la TC non è in grado di fornire informazioni aggiuntive che possano modificare le scelte terapeutiche.

Per tale motivo la TC dovrebbe essere usata solo in casi selezionati in cui vi sia un dubbio diagnostico con gli ultrasuoni .

 

Ruolo della MRI tridimensionale (3-D MRI)nella valutazione preoperatoria dei tumori renali candidati ad una nefrectomia parziale

Adam Berman et all. New York university School of Medicine, New York, NY

 

Tali autori hanno valutato l’utilità della MRI tridimensionale nella valutazione preoperatoria delle neoplasie renali suscettibili di   nefrectomia parziale. Dai risultati ottenuti emerge che la MRI 3-D è un metodo accurato nella stadiazione tumorale, definendo l’anatomia vascolare renale e delineando i rapporti tra la massa tumorale e le strutture intrarenali.Tale metodica è perciò utile nel selezionare i pazienti candidati alla nefrectomia parziale definendo  soprattutto la localizzazione e la multifocalità tumorale.