Cos’è la prostatectomia radicale
La prostatectomia radicale rappresenta il trattamento d’elezione in caso di tumore prostatico localizzato e può essere eseguita con tecnica laparoscopica o robotica.
Le indicazioni a questo tipo d’intervento tengono conto dell’aspettativa di vita del paziente e del suo performance status, dello stadio della patologia al momento della sua diagnosi e della possibilità di opzioni terapeutiche alternative con relativa efficacia e morbilità.
E’ suscettibile di cura “radicale” solo il tumore prostatico “organo confinato”, cioè limitato alla ghiandola prostatica, dal momento che l’efficacia della terapia ormonale è ridotta nel tempo per lo sviluppo di cloni cellulari ormono-resistenti, e non esiste un protocollo chemioterapico di validata efficacia tale da permettere la guarigione della malattia metastatica; oggigiorno però grazie all’aiuto della radioterapia post-chirurgica buoni risultati sono presenti anche nel caso di malattia localmente avanzata.
Tecnica chirurgica
La tecnica chirurgica di uso più diffuso prevede l’accesso per “via retropubica” con una prima fase di asportazione bilaterale dei linfonodi iliaci esterni ed otturatori, inviati per l’esame istologico intraoperatorio in base al quale si decide se continuare o sospendere l’intervento (in presenza di metastasi linfonodali).
Successivamente si asporta la prostata e le vescicole seminali in blocco, verificando la radicalità oncologica con esame istologico estemporaneo sul collo vescicale, peduncoli vascolari e sul margine di sezione uretrale.
La fase terminale prevede la riduzione ed eversione del collo vescicale e successiva anastomosi tra neocollo ed uretra.
Le due maggiori complicanze che influenzano negativamente la qualità di vita del paziente sottoposto a prostatectomia radicale sono rappresentate da: disfunzione erettile (dal 10 al 90% dei soggetti) ed incontinenza urinaria (dallo 0,3 al 65,6% dei soggetti).
La percentuale d’incontinenza urinaria può essere ridotta minimizzando la lesione dello sfintere uretrale striato che avviene durante la dissezione dell’apice prostatico (preservando i legamenti pubo-prostatici e sezionando l’uretra il più distalmente possibile) e ricostruendo nel modo più anatomico possibile lo sfintere durante la fase di confezionamento della neoanastomosi vescicouretrale.
Comparazione tecnica chirurgica (Open vs Laparoscopica vs Robotica) sui risultati patologici e funzionali dopo prostatectomia radicale
Introduzione
La Prostatectomia Radicale Laparoscopica o Robotica (RP) rappresentano il gold standard per il trattamento del tumore prostatico localizzato, con eccellenti risultati patologici e funzionali con un follow-up a medio termine.
In Europa la Prostatectomia Radicale Laraposcopica (LRP) rappresenta trattamento minimamente invasivo preferito; negli USA il trattamento preferito è la prostatectomia radicale robotica assistita (RARP)
In alcuni trials clinici la stessa equipe ha eseguito entrambe le due procedure. I due gruppi risultano sovrapponibili per: Età media, PSA medio, Gleason score alla biopsia , Stadio clinico tumorale.
Materiali e Metodi
Un determinato numero di pazienti sono stati sottoposti a RRP e linfadenectomia pelvica mentre, nello stesso lasso di tempo N. pz sono stati trattati per via laparoscopica retroperitoneale Tra questi sono stati valutati circa 100 pz consecutivi trattati con ognuna delle 2 tecniche. Per ridurre il bias indotto dalla curva di apprendimento della procedura laparoscopica venivano esclusi dalla valutazione i primi casi trattati con LRP cosi’ come gli ultimi a causa del follow-up troppo ristretto.Attualmente, la casistica laparoscopica presso molte Istituzioni ha raggiunto e superato i 200 pz , non vengono eseguite procedure open da circa 2 anni
Risultati
Il tempo operatorio medio è risultato essere significativamente minore per il pz trattati con chirurgia open (126 minuti [90-185]) (p=0.03) rispetto al gruppo trattato in laparoscopia (188 minuti [130-250]) ma non differisce in maniera significativa nei centri con maggiore casistica, come risultato della maggiore esperienza acquisita (155 minuti [140-184]). Il tempo medio attuale delle procedure è di 108 minuti. Il tempo medio di posizionamento catetere è risultato essere superiore per il gruppo trattato in open (22 versus 8.9 giorni).
La perdita ematica media ed il tasso trasfusionale, invece risultano a netto favore della procedura laparoscopica (p=0.001), mentre il numero di linfonodi prelevati favorisce in misura non significativa il trattamento open rispetto al laparoscopico.tempi di degenza media OPEN vs LPR (12-14 gg vs 8-10 gg) tasso di continenza postoperatoria (inteso come completa continenza senza necessità di uso di pannoloni) a 12 mesi OPEN vs LPR (78.9% vs 83.0%) tasso di continenza postoperatoria (inteso come completa continenza senza necessità di uso di pannoloni) a 12 mesi OPEN vs LPR è risultato indipendente dalla tecnica ma legato e stratificato all’esperienza del chirurgo ed al numero di procedure effettuate tasso di continenza postoperatoria (inteso come completa continenza senza necessità di uso di pannoloni) a 12 mesi OPEN vs LPR è risultato indipendente dalla tecnica ma legato e stratificato all’esperienza del chirurgo ed al numero di procedure effettuate Per quanto riguarda funzione sessuale postoperatoria: i dati favoriscono il gruppo dei pz trattati con LRP anche se non viene raggiunta una significatività statistica 55% vs 67% (Open vs LRP). Per quanto riguarda il Tasso di Complicanze: similare nei 2 gruppi, in assenza di eventi collaterali gravi e/o decesso (19.2% Vs 14.7%) LRP ha maggiore incidenza di enfisema sottocutaneo o scrotale, la tecnica OPEN ha maggiore incidenza di febbre (3.2% versus 1.8% ), linfoceli (6.9% versus 0%), infezioni della ferita (2.3% versus 0.5%), embolia/BP acuta (2.3% versus 0.5%) , stenosi dell’anastomosi (15.9% versus 4)
La ricorrenza biochimica è risultata equivalente (10% vs 10%). I dati circa la funzione sessuale postoperatoria favoriscono, invece, il gruppo dei pz trattati con LRP anche se non viene raggiunta una significatività statistica. (55% vs 67%). I tempi operatori sono assolutamente sovrapponibili alla procedura a cielo aperto. Non si è osservato, ad un follow-up medio di 36 mesi, differenza statisticamente significativa per ciò che concerne I risultati oncologici.
Discussione
La riduzione dell’ospedalizzazione, del tempo di cateterizzazione, la riduzione del dolore e l’accorciamento del tempo necessario al ritorno alle normali attività è divenuto l’obiettivo dei chirurghi.
La prostatectomia “laparoscopica”, grazie alla standardizzazione della tecnica, ha portato ad una diffusione mondiale della procedura, seppur modificata da altri autori (p.e. con la scelta del “ritorno” all’accesso retroperitoneale)
Conclusioni
Dal punto di vista oncologico risulta l’impossibilità di dimostrare differenze significative rispetto alla procedura Open se la Prostatectomia Radicale Laparoscopica è eseguita correttamente, seguendo gli stessi principi che guidano la chirurgia Open.
La prostatectomia radicale laparoscopica, pur essendo tecnicamente impegnativa, con una curva di apprendimento iniziale lunga e la necessità di una equipe chirurgica molto affiatata sembra essere superiore alla chirurgia “open” in termini di degenza, perdite ematiche e tasso di trasfusione,tempi di cateterizzazione recupero della continenza e della potenza sessuale.
Confronto con la tecnica di prostatectomia robotica con Robot Da Vinci
In letteratura cominciano ad affiorare lavori che riportano confronti tra le procedure Open, LRP e RALP…..In letteratura tra le casistiche basate sulla randomizzazione vi è è quella del gruppo dell’Università di Tor Vergata
128 procedure randomizzate in LRP o RALP dal 2007 al 2008
Come end point primario dello studio vi era la valutazione della ripresa dell’attività sessuale, eseguendo, in ogni procedura, una tecnica “nerve sparing bilaterale”Lo studio mette in evidenza un migliore risultato della RALP rispetto alla LRP per quanto concerne la funzione erettile Tutti gli altri parametri considerati (Margini, tempo della procedura, perdite ematiche, tasso trasfusionale etc) risultano assolutamente sovrapponibili nei 2 bracci considerati…… MA….In entrambi I bracci non è stata eseguita alcuna LAD I tempi “chirurgici” non contemplano la preparazione della sala/robot nella RALP, aggiungendo questi il gap è di circa 35 minuti a sfavore della RALP Mentre nelle serie LRP la percentuale di margini positivi in confronto con la RRP risulta sovrapponibile vi sono una serie di evidenze che riportano un maggior riscontro di margini positivi (sino al 50%) nella RALP
Questo sembra essere dovuto al “pushing” esistente verso l’uso della RALP: il risparmio dei nervi erigendi .Dalle numerose serie che riportano I costi relativi alle 3 diverse procedure si evince che: Costo medio RALP (Centro che esegue almeno 300 procedure /anno) incluso manutenzione, monouso etc : 4900 . Costo medio LRP (materiale monouso incluso) 1750 € Costo medio RRP 857 € Ai costi meramente operatori vanno aggiunti i costi relativi al maggior “tempo” di utilizzo della Sala Operatoria, valutabili in circa 400 € per la LRP ed a 800 € per la RALP DRG attuale carcinoma prostatico 5900 €.