MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE
Le malattie sessualmente trasmesse (MST) rappresentano in tutto il mondo un’importante causa di morbilità. Dopo un periodo di remissione legato all’avvento degli antibiotici a partire dagli anni ’70, in relazione a nuovi comportamenti sessuali e all’uso di contraccettivi non protettivi si è registrata una recrudescenza di queste infezioni Alle classiche malattie, sifilide, gonorrea, ulcera molle, linfogranuloma venereo e granuloma inguinale, se ne sono aggiunte altre, alcune in continuo incremento nei paesi industrializzati (Tab.1°a-b-c). Patogeni un tempo poco conosciuti come C.trachomatis, micoplasmi genitali ed altri ancora si sono imposti all’attenzione di ginecologi ed andrologi, non solo in quanto responsabili di patologia talora grave ed invalidante ma anche per le complicanze, a volte irreversibili, che coinvolgono prevalentemente la sfera sessuale e riproduttiva. La presenza di infezioni del tratto genito urinario in maschi infertili conferma la correlazione esistente tra fertilità e patologia flogistica genitale ( 1). Questa spesso riveste ruolo primario a volte è concausa di altre patologie riducendosi così drasticamente la possibilità che si instauri una eventuale gravidanza. Le flogosi delle vie genitali costituiscono quindi una delle cause più frequenti di riduzione della capacità riproduttiva del maschio, soprattutto in quelle forme definite “silenti” da un punto di vista clinico.Inoltre per l’assenza di segni clinici soggettivi, l’intervallo tra il contagio sessuale e la comparsa di infertilità è spesso di molti anni Le infezioni del tratto genitale maschile costituiscono pertanto un problema complesso che riguarda gli aspetti eziologici, l’azione dei microrganismi nei confronti dell’ospite nonchè la sua risposta, la diagnostica, la terapia e gli esiti a distanza.
Il problema dell’eziopatogenesi delle infezioni dell’apparato genitale maschile merita una particolare attenzione poichè per trattare questo tipo di infezioni è necessario giungere ad una precisa diagnosi eziologica. Tale affermazione può apparire superflua se non si tiene presente che in questo tipo di infezioni intervengono numerosi agenti causali e come nella grande maggioranza dei casi le così dette flogosi abatteriche non si riferiscono all’agente eziologico ma riflettono più semplicemente una difficoltà tecnica di definizione eziologica , quale il caso di C. trachomatis che nel maschio al di sotto dei 40 anni di età risulta responsabile del 30-60% delle uretriti non gonococciche e di circa il 50% delle epididimiti.(2)
E’ da tener presente inoltre come la presenza nell’uomo di una infezione a trasmissione sessuale possa determinare nella donna una flogosi pelvica con conseguente compromissione della fertilità. L’infertilità è infatti un problema di coppia e pertanto la valutazione delle potenziali cause deve prendere in considerazione entrambi i partners incapaci di riprodurre nei quali risulta quindi imperativa la ricerca di agenti infettivi.
La fertilità maschile è legata oltre che alla normale attività del testicolo anche a quella delle strutture deputate alla formazione del liquido seminale ed al trasporto all’esterno dell’eiaculato. Le flogosi dell’apparato genitale maschile possono interessare tutte le strutture , in forma isolata
( orchiti, epididimiti, vescicoliti, prostatiti, uretriti, ecc.) o in forma variamente associata ( forme miste).
Inoltre un’infezione del tratto genitale può provocare sterilità sia per azione diretta sugli spermatozoi a seguito di liberazione di sostanze spermiotossiche o in conseguenza di adesività microbica, fenomeni che determinano una riduzione della motilità dei nemaspermi, come anche indirettamente con un meccanismo che può agire a vari livelli:
- anatomico: la morfologia delle vie seminali è tale che in seguito alla flogosi può esitare una ostruzione ( epididimiti, deferentiti, prostatovescicoliti) o un danno istologico irreversibile testicolare o epididimario.
- immunitario: la flogosi può innescare un meccanismo immunitario per riassorbimento di materiale antigenico. autogeno o per una cross reazione tra antigeni batterici ed antigeni nemaspermici .Nel 30% dei soggetti infertili affetti da infezioni genitali si riscontra presenza di anticorpi antispermatozoo e la presenza di Ig A nel liquido seminale sembra avere un ruolo più importante di quello delle Ig G (3)
- funzionale: la presenza di una infezione della prostata o/e delle vescicole seminali interferisce nella biochimica del plasma seminale determinando diminuzione della sua densità per ridotta secrezione prostatica e conseguenti diminuzione dell’acido citrico, del fruttosio dello zinco, del magnesio, della fosfatasi acida e aumento del pH a seconda dei vari livelli interessati; tuttavia valori normali non escludono l’esistenza di un processo infettivo
Le modificazioni dello spermiogramma più frequentemente riscontrabili in corso di infezioni genitali sono: oligozoospermia fino alla azoospermia, motilità attiva rapidamente decrescente , alterazione della viscosità,che risulta aumentata, e della fluidificazione che è irregolare o ritardata. E’ possibile inoltre osservare zone di spermioagglutinazione e di cellule spermatofagiche ed un aumento percentuale di forme immature e di alterazioni morfologiche
Va tenuta poi presente la possibilità che l’infertilità sia legata ad una azione diretta sul testicolo dovuta ad un processo flogistico interstiziale con una reazione immunitaria locale
La classica suddivisione delle infezioni in forme acute, subacute o croniche non sempre rispecchia la realtà clinica: infatti spesso i sintomi, soprattutto nelle forme croniche risultano assenti, pur in presenza di infezione in un tratto del distretto genitale.
La sintomatologia soggettiva varia in relazione ai distretti interessati e a volte ai sintomi tipici dell’infezione si associano disturbi della sfera sessuale quali eiaculazione precoce o dolorosa e modificazioni della libido.
Qualora si sospetti, per la presenza di una infezione pregressa, per la sintomatologia in atto, o per le caratteristiche del liquido seminale, una infezione delle vie escretrici seminali o delle ghiandole annesse è necessario dimostrare la natura dell’agente eziologico responsabile ricercandolo nei diversi secreti biologici ( liquido seminale, secreto uretrale, urine). In caso di negatività della ricerca, l’infezione non può essere esclusa o per la difficoltà di evidenziare l’agente responsabile o perchè si tratta di una infezione interstiziale.
Importante è un’accurata anamnesi che indaghi sull’attività o sui comportamenti sessuali, sulla presenza o meno di una secrezione uretrale. L’esame obiettivo dei genitali esterni può escludere concomitanti patologie organiche quali fimosi, balanopostiti, stenosi del meato esterno, oppure un ipogonadismo, criptorchidismo, varicocele.
In caso di prostatite l’esplorazione rettale farà apprezzare una prostata dolente con superficie irregolare o lievemente granulomatosa e di consistenza aumentata (consistenza pastosa).
In questi casi indagini associate quali ecografia prostatica transrettale e delle vescicole seminali o radiologiche ( VDG mono o bilaterale) e la biochimica del liquido seminale possono consentire una corretta diagnosi.
Uretriti
Le uretriti vengono abitualmente classificate in uretriti gonococciche ( UG) di chiara sintomatologia ed uretriti non gonococciche (UNG) attualmente più diffuse e di plurima eziologia. Esse interessano generalmente il tratto anteriore dell’uretra e sono caratterizzate da lieve sintomatologia soggettiva rappresentata principalmente da bruciore, prurito e secrezione scarsa
L’uretra pur rappresentando la prima localizzazione delle infezioni genitali raramente ha un riflesso sulla fertilità. La sua importanza in questo tipo di patologia è dovuta alla diffusione dell’infezione negli altri distretti del tratto genitale. Tuttavia una flogosi a livello dell’uretra prostatica, in corrispondenza dei dotti eiaculatori, può essere causa di aspermia.
Epididimiti
Fino a poco tempo fa la causa più frequente delle epididimiti era l’infezione tubercolare e la gonorrea. Attualmente le forme più diffuse sono quelle aspecifiche dovute ai germi abitualmente presenti nelle basse vie urinarie e ad agenti patogeni trasmessi sessualmente. Il 40-50% delle epididimiti nei soggetti tra i 20 ed i 40 anni di età è dovuto a Chlamydia trachomatis e nel 15-20% a Neisseria gonorrhoea(e2-4) .Nei soggetti sopra i 40 anni sono di più frequente riscontro i batteri delle infezioni prostato- vescicolari con prevalenza di E. coli
L’infezione può arrivare dall’uretra per via endocanalicolare, per via linfatica perideferenziale o ematica da un focolaio settico a distanza.
Nelle forme acute il dolore intenso, irradiato all’inguine e all’ipogastrio si associa a tumefazione del’emiscroto corrispondente e a comparsa di febbre elevata. Il danno istopatologico si concretizza in una occlusione del tubulo epididimario e in una fibrosi che conduce ad un aumento di volume e di consistenza dell’epididimo interessato.
L’infertilità è l’esito di forme bilaterali o di situazioni in cui il testicolo controlaterale è assente o danneggiato.
Prostatiti
Le prostatiti sono tra i quadri clinici più frequenti nell’ambito delle flogosi genitali. Queste flogosi costituiscono un grosso problema sia per il possibile danno della funzione riproduttiva sia per i problemi diagnostici che comportano. Infatti spesso solo una attenta ed accurata raccolta di dati anamnestici può mettere in evidenza una pregressa sintomatologia riferibile ad una prostatite sottovalutata o addirittura misconosciuta.
Il senso di peso perineale, la prostatorrea o il fastidio all’eiaculazione, la minzione imperiosa, questi alcuni dei sintomi che i pazienti con una prostatite lamentano ma che non sempre riferiscono o che spesso dimenticano.
Le prostatiti batteriche determinano dei danni ormai ben documentati sia sugli spermatozoi che nel secreto prostatico: Le tipiche alterazioni del plasma seminale che si riscontrano nelle forme croniche e che rispecchiano la globale compromissione funzionale della ghiandola sono la conseguenza di attività microbica
Tra i vari problemi che pongono le prostatiti indubbiamente quello diagnostico è uno dei più rilevanti: le cosidette prostatiti “ abatteriche” , forse le più frequenti tra le sindromi infettive a carico della prostata, altro non indicano che una difficoltà tecnica di caratterizzazione.Infatti pur in presenza di cellule infiammatorie nel secreto prostatico, la coltura di questo non evidenzia alcun patogeno.
Principali Agenti Patogeni
Tra i diversi agenti microbici, eziologicamente coinvolti in uretriti e malattie ad esse correlate ( epididimiti, vescicoliti e prostatiti) saranno presi in considerazione quelli responsabili di infezioni che coinvolgono la funzione riproduttiva
Il ruolo svolto da alcuni di questi agenti infettivi appare a volte alquanto sfumato, potendo essi essere riscontrati in pazienti asintomatici e nell’apparato genitale di soggetti normali Inoltre nello stesso paziente possono frequentemente riscontrarsi situazioni di coinfezione o di superinfezione che modificano il quadro clinico con effetti sinergici o di interferenza che possono estrinsecarsi in infezioni croniche, difficilmente diagnosticabili con le procedure analitiche routinariamente impiegate in laboratorio.
Abbiamo condotto una ricerca su 274 affetti da uretrite cronica non gonococcica ,tale patologia riconosce spesso una eziologia multipla e non sempre è possibile eseguire una diagnosi eziologia.
I risultati globali indicano che la diagnosi eziologia è stata raggiunta nell’83% della popolazione oggetto dello studio:il 47% di queste infezioni erano da attribuirsi ad un singolo agente infettivo ,il 23% a due microrganismi , il 13% a tre o più agenti microbici. Nel 17% dei casi non è stato evidenziato l’agente responsabile della patologia.
Abbiamo ricercato nei campioni di secreto uretrale i virus dell’herpes simplex(5) e del papilloma mediante PCR.
I risultati ottenuti mostrano una % di positività del 6% circa per l’herpes simplex e una positività del 31% per i papilloma virus 6,11,16,18,31 e 33.
In alcuni soggetti era presente il menoma di entrambi i virus herpes e papilloma, inoltre la tipizzazione successiva anche in questo caso ci ha permesso di individuare pazienti con papillomavirus ad alto rischio di oncogenicità.
L’alta prevalenza del DNA del papilloma virus nei campioni uretrali dimostra,come anche nelle uretriti,siano diffuse le infezioni subcliniche,poiché in nessuno dei pazienti era stata rilevata all’esame clinico la presenza di verruche o conditomi acuminati , riferibili a lesioni da papillomavirus.Inoltre con la tipizzazione dei genotipi ,emerge come sia di primaria importanza effettuare una diagnosi eziologia con una metodica affidabile e sensibile come quella dell’amplificazione genica che permetta di intervanire sulla storia naturale di un’infezione da papillomavirus del tratto urogenitale , alla luce soprattutto di recenti ricerche che hanno attribuito un ruolo per questi virus nell’evoluzione dei tumori dell’uretra , della vescica e del rene , soprattutto negli ospiti immunocompromessi.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Nell’ambito della coppia con problemi di infertilità primaria o secondaria, il fattore maschile è responsabile della metà dei casi e in gran parte di questi un ruolo importante è sostenuto dalle infezioni genitali .Queste spesso interessano l’intero apparato ed in questa situazione la dizione: uretro-prostato-vesciculite anzichè uretrite o prostatite è senz’altro più precisa. Il coinvolgimento dell’intero apparato e la difficoltà di eradicare l’infezione spiega la frequenza con cui si riscontrano alterazioni del liquido seminale. La cronicizzazione dell’evento infettivo e l’incidenza di recidive sono poi spesso dovute alla mancata definizione eziologica ed alla difficoltà di ottenere efficaci concentrazioni tissutali di farmaco,soprattutto a livello della prostata e dell’ epididimo
Qualora si sospetti una infezione delle vie genitali è necessario seguire un iter diagnostico articolato – clinico strumentale e di laboratorio- al fine di attuare un trattamento terapeutico mirato alla eradicazione dell’infezione ed alla prevenzione delle complicanze. Non deve inoltre sembrare superflua la raccomandazione di estendere le indagini diagnostiche al o ai partners del paziente, in quanto un efficace controllo delle MST non può prescindere dall’identificazione di tutti i soggetti infetti, compresi i cosiddetti portatori sani che rappresentano proprio i principali serbatoi di infezione.
Tab.1aPrincipali agenti eziologici delle infezioni dell’apparato genitale maschile
| Batteri
Chlamydia Tracomatis Mycoplasmi Protozoi Virus
|
Tab.1bPrincipali virus a trasmissione sessuale
| Papillomavirus
Virus dell’herpes simplex tipo1,2 Citomegalovirus HBV,HCV,HDV HIV-1,2 HTLV-1,2 Virus del mollusco contagioso Herpes virus umano 8 |
Tab.1cPrincipali manifestazioni cliniche da HPV nel tratto
Genitale e genotipi di HPV prevalentemente associati
| Manifestazioni cliniche | Tipi di HPV associati |
| Infezioni subclinica
Conditomi esofitici(in qualsiasi sede) Conditomi piani(spec. Cervice uterina) Verruche papulari e papulosi bowenoide Condiloma gigante(tumore di Bushke-Lowenstein) Carcinoma cervicale
Carcinoma vulvare Carcinoma del pene Lesione da tipi genitali della cavità orale |
Tutti i tipi genitali di HPV
HPV-6,11 HPV-6,11,16,18,31e altri HPV-16
HPV-6,11
Associazione significativa: HPV-16,18,31,45
Associazione moderata: HPV-33,35,39,51,52,56,58,59,68,w13b.Pap238a,IS39.
Associazione debole o assenta: HPV-6,11,26,42,43,44,53,55,62,66,Pap155,Pqap291 HPV-16 HPV-16 HPV-6,11,16 |
BIBLIOGRAFIA
- Mosher WD, Pratt VF: Fecundity and infertility in the United States 1965-1988.Advanced Data from Vital and Health Statistics,Hyattsville:National Center for Health Statistics,1990
2..Mardh P-A,Paavonen J,Puolakkainen M:Genital and associated infections in the male. In Chlamydia. Mardh P-A,Pavoonen J, Puolakkainen M (Eds) Plenum Medical Boock Company,137-151,1989
3.Meinertz H, Linnet L,Fogh-Anderson P,Hjort T:Antisperm antibodies and fertility after vasovasostomia: a follow up study of 216 men .Fertl. Steril 54,315-21,1990
4 .Handsfield HH: Neisseria Gonorrhoeae .in Principles and Practice of Infectious Diseases.Mandel GL,Douglas RG,Bennet JE (Eds) Chuchill Livingstone 1990. 1613-31
- Hirsch MS: Herpes simplex virus . in Principles and Practice of Infectious Diseases.Mandel GL,Douglas RG,Bennet JE (Eds) Chuchill Livingstone 1990 ,1144-53