Disfunzione Erettile : Post-operatorio
P.Vicini
Dipartimento di Urologia “ U. Bracci”
Università “La Sapienza” Roma
In base alla classificazione della Disfunzione Erettile ( D.E.) basata sui momenti etiopatogenetici è possibile definire una DE iatrogena post-chirurgica dovuta ad interventi demolitivi pelvici e addomino-perineali che possono alterare il complesso il meccanismo neurovascolare alla base del meccanismo erettivo.
Interventi per Ipertrofia Prostatica Benigna
La Disfunzione Erettile ( D.E.) legata ad interventi per Ipertrofia Prostatica Benigna ha un’incidenza variabile legata all’età del paziente , alla funzione sessuale
pre-operatoria ed al tipo di intervento chirurgico, anche se la reale incidenza globale ha dati ampiamente contrastanti in letteratura che variano dallo 0% al 40 %. più esattamente D.E. 29-34% in caso di Adenomectomia prostatica perineale , D.E 14-25 % in caso di Adenomectomia prostatica retropubica , D.E. 4% in caso di Resezione prostatica trans-uretrale ( TURP).
I meccanismi patogenetici alla base della DE variano a seconda del tipo di intervento chirurgico. Nella Adenomectomia prostatica perineale si può avere una lesione a livello dei fasci
vascolo-nervosi penieni a livello dell’apice prostatico , in caso di Adenomectomia prostatica retropubica
La lesione può avvenire a livello della capsula prostatica dove decorrono ugualmente i fasci vascolo-nervosi penieni , in caso di Resezione prostatica trans-uretrale ( TURP) si può avere un danno a livello dei nervi cavernosi alle ore 5 ed alle ore 7 connessi alla capsula prostatica.
Interventi per carcinoma prostatico
Da quando Walsh e Donker nel 1982 hanno descritto per la prima volta l’anatomia dei nervi cavernosi e del plesso pelvico, la tecnica chirurgica dell’intervento di prostatovesciculectomia radicale è stata modificata per permettere la preservazione dei fasci pascolo-nervosi penieni sia bilateralmente che monolateralmente.
Per l’utilizzo di tale tecnica ci devono essere delle precise indicazioni quali potenza sessuale preoperatoria conservata e presenza di carcinoma prostatico localmente confinato.
L’incidenza di D.E. dopo l’intervento di prostatectomia radicale con tecnica “ nerve sparing “ ( n.s.) variano anche in questo caso a seconda della funzione sessuale preoperatoria e dell’età del paziente . In caso di tecnica chirurgica n. s. bilaterale l’incidenza della D.E. ad un anno è del 24%, in caso di tecnica n.s. monolaterale l’incidenza della D.E. può arrivare al 44%.
Secondo una delle ipotesi patogenetiche più accreditate , il primum movens della D.E. è l’ipossia , generatasi a livello del tessuto cavernoso in seguito ad un ridotto apporto di sangue arterioso. Il successivo aumento di TGFb è responsabile a sua volta , del danno tissutale specifico, che si estrinseca attraverso una riduzione delle fibrocellule muscolari liscie ed un aumento della fibrosi a livello dei corpi cavernosi.
La D.E. sarebbe la diretta conseguenza di questa “disfunzione veno-occlusiva” così instauratasi.
E’ stato ipotizzato anche il possibile ruolo dell’arteria pudenda accessoria nella fisiopatologia della D.E., tale arteria può originare o dall’arteria vescicale inferiore o dall’arteria otturatoria , quindi di carattere incostante e di difficile preservazione. L’integrità di tale arteria determina una percentuale più bassa di D.E post intervento ed una percentuale più alta di pazienti con erezioni spontanee.
Interventi per carcinoma vescicale
Anche nella cistoprostatovesciculectomia con diversione urinaria può essere applicata con successo la tecnica utilizzata per la preservazione del fascio neurovascolare in corso di prostatectomia radicale con percentuali di D.E. intorno al 30% .
E’ eseguibile anche una tecnica per la preservazione della funzione sessuale dopo intervento di uretrectomia , con la liberazione dell’uretra membranosa e depiazzamento dei nervi cavernosi .
Uretrotomia endoscopica
Esiste una percentuale molto bassa di D.E legata all’intervento di uretrotomia endoscopica dovuta alla creazione di shunts venosi tra corpo spongioso uretrale e corpi cavernosi penieni con una sorte di disfunzione del meccanismo veno-occlusivo.
Chirurgia colon-rettale
L’incidenza di D.E. nelle resezioni addomino perineali per carcinoma del retto varia dal 53 al 100% con una media del 76%; tale incidenza è più alta in caso di resezione addomino perineali anteriore bassa rispetto alla resezione addomino perineali anteriore alta che ha un’incidenza più bassa di D.E.
L’etiopatogenesi della D.E. in corso di chirurgia colon-rettale è legata alla lesione del fascio nervoso penieno che decorre lungo il retto in sede posterolaterale alla ghiandola prostatica.
Chirurgia vascolare
La ricostruzione aorto-femorale con innesto sintetico può alterare la potenza sessuale, con un’incidenza di D.E. variabile tra il 20 ed il 40%.
Un ‘accurata dissezione aortica nerve sparing ed il tentativo di ripristino del flusso ematico pelvico potrebbero ridurre tale complicanza.
Abstract
Penile erection is neurovascular event modulated by neurotransmitters and hormonal status.
Erectile dysfunction is a recognized complication of prostate and bladder radical surgery.
Quality of life of bladder and prostate cancer patients would be much improved if potency is preserved.
Criteria that influence recovery of erections after surgery include younger patient age, stronger erections before surgery, preservation or not of the neurovascular bundles.
An increased expression of TGFb1 in penile tissue which promotes synthesis of collagen may be one of the importants factors for the erectile dysfunction.
Recovery of erections occurs in 68% of preoperatively potent men treated with bilateral nerve-sparing surgery and in 47% of those treated with unilateral nerve-sparing surgery.
Erectile dysfunction can occurs even after rectal cancer surgery ((13%)and abdominal aort surgey.