DE : ruolo dell’ Andrologo
P.Vicini
Dipartimento di Urologia
Università “ La Sapienza” Roma
L’erezione peniena è determinata da un complesso di eventi che coinvolgono la coscienza , il sistema nervoso autonomo centrale e periferico, nonché meccanismi ormonali e vascolari.
Tuttavia ricerche sull’anatomia , la fisiologia e la biochimica della funzione erettile hanno reso possibile definire specifici disordini organici che possono dare origine all’impotenza.
La molteplicità di tali fattori rende ragione della classificazione adottata dalla Consensus Conference sulla Disfunzione Erettile (Trieste 1999), basata sull’ eziopatogenesi , che superando la classica distinzione della DE in psicogena ,organica e mista ,classifica la stessa per sottogruppi ,in base alle noxae patogene che la determinano ,in:
Funzionale di natura neurovegetativa quando non è possibile dimostrare né una causa organica né psicologica.
Psicogena quando fattori psicologici hanno un ruolo chiaro e determinante nella sua insorgenza.
Anatomica che riconosce come cause quelle condizioni anatomiche peniene ,sia congenite che acquisite che non consentono la penetrazione.
Neurologica secondaria a lesioni neurologiche centrali o periferiche
Iatrogena da cause farmacologiche (ansiolitici,antidepressivi ,ed antipertensivi) e post-chirurgiche(interventi demolitivi pelvici ed addomino perineali)
Arteriogenica che può essere prossimale a livello aorto-iliaco oppure distale a livello delle arterie pudende e cavernose
Venogenica suddivisa in quattro sottogruppi :
-fibrosi a livello lacunare del tessuto cavernoso
-degenerazione della muscolatura liscia da fenomeni ischemici
-alterazioni endoteliali da ischemie croniche da diabete
-diminuizione della comunicazione intercellulare da riduzione delle Gap-Junctions
Disendocrina distinta in gonadica ed extagonadica
Secondaria a patologie organiche generali quali diabete mellito ,insufficienza epatica e renale , ipertensione arteriosa.
Causata da sostanze tossiche quali droghe, nicotina ed abuso di alcool.
L’urologo si trova spesso a dover gestire spesso una DE anatomica che riconosce come cause principali incurvamenti peniena, esiti di IPP, fibrosi massiva da traumi oppure iatrogena secondaria ad interventi demolitivi pelvici ( prostatectomia radicale ) ed infine alterazioni delle funzioni sessuali associate all’ ipertrofia prostatica benigna e/o al suo trattamento.
DE ed IPB
Intorno alla quinta decade di vita nel maschio si verificano una serie di modificazioni fisiologiche,ormonali, anatomiche e vascolari ( riduzione della funzione ormonale testicolare con calo del testosterone e lieve aumento degli estrogeni circolanti ; riduzione progressiva dell’elasticità dell’albuginea ,arteriosclerosi a carico delle arterie cavernose ), le quali ,associate ai disturbi ostruttivi-irritativi dovuti all’IPB,possono determinare una riduzione della frequenza dell’attività sessuale o l’insorgenza di disturbi della stessa ( 1, 2, 3,).
E’ importante cercare di definire la correlazione tra IPB , Disfunzione Erettile e le conseguenze iatrogene del trattamento per IPB.
Le tecniche chirurgiche , endoscopiche e a cielo aperto , con le quali si asporta l’adenoma della prostata dovrebbero essere di per sè prive di complicazioni inerenti la sfera sessuale , se si eccettua l’eiaculazione retrograda.Tuttavia secondo i vari autori l’incidenza post-operatoria di deficit erettile varia da 5 al 34 %(4, 5,).
Inoltre secondo alcuni di essi è il tipo di tecnica chirurgica utilizzata per l’asportazione dell’adenoma che può condizionare l’incidenza del deficit erettile (6,7).
Finkley et al. hanno evidenziato come l’adenomectomia prostatica perineale è solitamente associata ad una quota di deficit erettile che varia dal 29 al 34% , quella per via transvescicale o retropubica determina tale problema nel 14-25%, mentre nella TURP l’incidenza va dal 5 al 33%.
Da un’analisi critica dei lavori , emerge come siano a maggior rischio di tale turbe i pazienti sottoposti ad interventi di adenomectomia prostatica transvescicale .Non è da trascurare il dato che i pazienti sottoposti ad intervento a cielo aperto sono mediamente più anziani di quelli sottoposti a TURP.
Da tutto ciò appare evidente l’importanza dell’età nell’insorgenza dei disturbi della sfera sessuale dopo chirurgia prostatica come già dimostrato da Finkle e Moyers la cui casistica dimostrava che i soggetti di età >65 anni presentavano una possibilità di ripresa dell’attività sessuale postoperatoria del 58% rispetto ai pazienti di 60 anni il cui recupero aumentava fino all’89%.
In conclusione , come riportato da molti studi a riguardo , la chirurgia dell’ IPB sia essa endoscopica che a “cielo aperto”,può essere responsabile della comparsa di disturbi della sfera sessuale .Tuttavia le cause di tali disturbi non sono ancora ben chiarite .Per spiegare la DE dopo chirurgia per IPB sono state avanzate varie ipotesi , tra le quali le più accreditate sono il danno iatrogeno neuronale ( termico-meccanico) ,la componente psicologica e l’inattività sessuale.
A tale riguardo , un ruolo importante nella comparsa dei disturbi della sfera sessuale , nel caso in cui non vi sia un danno organico accertato , potrebbe essere attribuito all’eiaculazione retrograda .Infatti la sua presenza nella quasi totalità dei pazienti è in grado di creare delle dinamiche psicologiche capaci di causare turbe dell’orgasmo , della libido e forse anche dell’erezione.
La terapia farmacologia dell’IPB utilizza in particolare due tipi di approccio:la soppressione androgenica o dei recettori alfa adrenergici .La soppressione androgenica è associata ad un’alta incidenza di disturbi erettili e alterazioni dell’eiaculazione ,non soltanto con l’uso di farmaci quali gli antiandrogeni, ma anche con la finasteride ( inibitori della 5 alfa redattasi) .In modelli animali , l’attività e l’espressione della ossido nitrico sintetasi (NOS) è regolata dagli androgeni ed in particolare dal DHT.Questa associazione potrebbe spiegare perché la soppressione del DHT può causare una disfunzione erettile .Viceversa gli antagonisti dei recettori alfa adrenergici riducendo il tono della muscolatura liscia e della capsula prostatica
possono facilitare l’erezione.Tuttavia l’uso degli stessi farmaci è frequentemente associato ad alterazioni dell’eiaculazione.
Recentemente è stata posta maggiore attenzione sulla qualità di vita dei pazienti con Sintomi del Tratto Urinario Inferiore (LUTS). In tale valutazione può trovare un posto l’analisi delle relazioni fra l’età , LUTS, disfunzione erettile.
La formulazione dei questionari che puntualizzino anche l’aspetto sessuale di questi pazienti può avere la sua importanza nella valutazione complessiva dell’impatto della patologia prostatica sulla vita sociale del paziente.
In un precedente studio,stratificando i pazienti con LUTS in classi con un IPSS< 14 e IPSS> 14 , i pazienti con sintomatologia più grave ( IPSS > 14) presentavano
un ‘incidenza di disfunzione erettile significativamente più elevata.Nell’analisi multivariata, aggiungendo la variabile età , l’associazione fra IPSS e disfunzione erettile manteneva un valore significativo indipendentemente dall’aumentare dell’età.In maniera diversa conclude un lavoro di De Rose et al che evidenzia come che l’associazione fra IPB e le alterazioni delle funzioni sessuali risulta più evidente dopo i 67 anni di età.
Alla luce di quanto detto è possibile affermare che diverse variabili quali l’età , l’atteggiamento psicologico del paziente , il suo interesse per l’attività sessuale, giocano un ruolo di primaria importanza nel determinare la DE nei pazienti affetti da IPB.
DE e Carcinoma prostatico
Il carcinoma della prostata è la neoplasia maligna più frequente nell’uomo adulto.
La sua incidenza è in aumento , anche perché , rispetto al passato, è possibile diagnosticare la malattia sempre più precocemente. (8)
Nelle forme clinicamente localizzate e in pazienti con aspettativa di vita superiore ai dieci anni , la prostatectomia radicale ( Radical Prostatectomy, RP ) rappresenta l’intervento d’elezione.
Prima della descrizione della prostatectomia radicale nerve sparing, erano pochi i pazienti che mantenevano una normale potenza sessuale postoperatoria .Walsh e Donker descrissero l’anatomia del plesso pelvico e dei nervi cavernosi nel 1982 e, da quell’epoca, la tecnica della prostatectomia radicale è attuata con l’intento di preservare il fascio vascolo nervoso , bilateralmente o da un solo lato , consentendo così di mantenere la potenza sessuale in pazienti selezionati (9) .
Qualora si preservino entrambi i fasci vascolo nervosi, si può avere una potenza sessuale nel 76% dei casi ad 1 anno dall’intervento , mentre , qualora ne sia stato conservato uno solo , questa quota è del 56% .Negli uomini di età inferiore ai 50 anni, il mantenimento della potenza sessuale è simile , sia che si risparmino entrambi o uno solo dei fasci.(10).
Quinlan et all. hanno dimostrato che la potenza postoperatoria è correlata a vari fattori.Un ‘età superiore ai 70 anni è un indice prognostico sfavorevole al ripristino di una normale potenza sessuale .Anche se il risparmio era stato bilaterale , solo il 22% dei pazienti di età superiore ai 70 anni aveva mantenuto la potenza sessuale.
Per di più , i danni dei vasi accessori derivanti dalle arterie otturatorie e vescicali in corso di prostatectomia radicale possono contribuire a determinare un insufficienza arteriosa(10).
La prevenzione della DE conseguente a RP deve essere attuata il più precocemente possibile.Infatti diversi lavori hanno dimostrato che la somministrazione precoce di Alprostadil si accompagna ad erezioni sufficienti per la penetrazione in una percentuale di pazienti (67% ) significativamente più elevata ( p<0,01) rispetto a quella osservata nei controlli non trattati (20%) ( 11).
La probabilità di successo sarà maggiore se si avrà cura di selezionare accuratamente i pazienti e di valutare preoperatoriamente (IIEF) la funzione erettile.
DE e Patologia Uretrale
Altre procedure che possono in qualche caso causare DE sono l’uretroplastica e
l’uretrotomia.Nella prima può presentarsi un danno nervoso a livello dell’uretra membranosa , mentre nella seconda si è ipotizzato che ripetute cicatrici ed interventi portino alla formazione di canali venosi anomali che provocano una fuga venosa.
Anche gli interventi chirurgici per la malattia di La Peyronie possono portare a DE. Le tecniche che utilizzano gli innesti sembrano provocare DE con probabilità maggiore rispetto a quelle che utilizzano una tecnica di plicatura.
Bibliografia
1.Randone Fet al : Problemi andrologici nell’ipertofia prostatica benigna.Arch. Ital. Urol.Androl.1993, 65(5) : 511-5
2.Schou J et al : Sexual function in pazienta with symtomatic benign prostatic hyperplasia . Scan. J. Urol. Nephrol.1996,40,119-122
3.Lotti T et al : Benign prostatic hyperplasia and sexuality : J. D’Urologie 1995,101,1:13-15
4.Bolt. LW et al.: Sexual dysfunction after prostatectomy. British Journal of Urol
1986 :58:319-332
5.Libman E : Prostatectomy and sexual function.Urology 1987 5 : 467-478
6.Bieri S et al :Capsular perforation localizzation and adenoma size as prognostic indicators of ertile dysfunction after trans uretral prostatectomy. Scand J. Urol. Nephrol.1997 :31 ,545 –8
7.Breda G et all: Studio prospettico sulla funzione sessuale dopo resezione endoscopica della prostata .Acta Urologica Ital.1993, suppl 2 193-4
- Landis SH , Cancer J Clin, 1998
9.Walsh PC et al : Impotence following radical prostatectomy : insight into etilogy and prevention . J Urol 128 : 492 , 1982.
- Quinlan DM et al .Sexual function following radical mprostatectomy , influence of preservation of neurovascular bundles. J Urol 145 :998,1991
- Montorsi F, J Urol, 1997