La preparazione psicologica all’intervento di riassegnazione chirurgica di sesso (RCS, anche sex reassignment surgery)

della Persona Transgender

 

Il percorso che deve affrontare una persona in transito tra un genere e l’altro è lungo e complesso, in questo iter si combinano sollecitazioni, norme, imposizioni, divieti che toccano molteplici ambiti: personale, affettivo, estetico, sociale, giuridico, medico, psicologico, psichiatrico.

L’accompagnamento psicologico é una fase fondamentale della transizione: se la sua funzione manifesta è quella di servire da “appoggio” alla persona per aiutarla e sostenerla durante il percorso, la sua funzione latente, assai più significativa, è quella di valutare lo stato individuale di disagio, autorizzare sia la terapia ormonale, sia la possibilità di ricorrere alla riconversione chirurgica del sesso.

Il grado di sofferenza che provano le persone transgender rispetto al proprio corpo è di gran lunga maggiore rispetto alla paura di sottoporsi a interventi chirurgici per la riconversione sessuale.

Di solito l’intervento chirurgico avviene almeno dopo due anni da quando si è intrapreso il percorso psicologico, le persone hanno iniziato già da diverso tempo la cura ormonale e anche per questo motivo si presentano secondo la loro identità di genere. La presenza degli organi genitali maschili per una persona MtoF o del seno per una FtoM è motivo di profonda sofferenza, disagio e senso d’inadeguatezza nel rapporto con se stesso e con gli altri.

Il rapporto con la chirurgia si può dunque vivere in modo molto diverso, una diversità che sottolinea la varietà delle esperienze di transizione, la varietà dei punti di partenza e il senso dato al cambiamento − che, non necessariamente, deve condurre ad una meta precisa: ad esempio, la terapia ormonale può rappresentare il primo passo, e per alcuni il solo, verso il cambiamento del corpo e dell’identità.

Supporto psicologico, terapia ormonale e adeguamento estetico dovrebbero aiutare il soggetto in transizione a vivere come persona del sesso a cui sente di appartenere, adottando il ruolo di genere desiderato in termini di abbigliamento, comportamento, linguaggio ecc. È questo un “periodo di prova” generalmente definito test di vita reale (real life test o real life experience), un periodo − strettamente monitorato da “esperti” e della durata generalmente compresa tra 1 e 3 anni − in cui la persona vive e si sperimenta in accordo alle modalità (culturalmente approvate) annesse al genere sessuale che è sentito come proprio. In questa fase del percorso si cerca pertanto di mostrare a se stessi, agli altri, ma soprattutto ai professionisti, che si é in grado di vivere come donna oppure uomo.

Al di là del registro sessuale, è il corpo nella sua totalità che si presenta come oggetto estraneo nei discorsi di questi pazienti, associato all’esigenza di una sua trasformazione.

Questo senso di estraneità rispetto agli organi genitali e alle caratteristiche sessuali secondarie del loro corpo attiva negli anni un profondo rifiuto, cui, a volte, si lega anche una forte rabbia.

Rispetto al percorso chirurgico l’iter che devono affrontare le persone MtoF è di gran lunga meno invasivo rispetto a quello che devono affrontare le persone FtoM. Per quanto riguarda le prime gli interventi fondamentali sono la mammoplastica additiva (quando il seno non si sviluppa adeguatamente con la terapia ormonale) e la vaginoplastica. Il primo è un intervento abbastanza semplice e, oramai, di routine. Il secondo è quello più complesso che solo chirurghi altamente specializzati possono effettuare. Principalmente consiste nel creare la cavità della neovagina e ricostruire le grandi e piccole labbra con la pelle del pene e dello scroto. La neovagina può avere sensibilità poiché il clitoride viene costruito con il glande. Questa è una delle domande che le persone transgender sottopongono più volte: “Avrò sensibilità, riuscirò a provare ancora piacere sessuale?”. La risposta ha un’importanza relativa, il più delle volte queste persone sono disposte a perdere il piacere sessuale pur di riuscire a riconoscersi nel corpo tanto desiderato.

Il percorso chirurgico per le persone FtoM è più lungo, nel senso che devono affrontare più interventi chirurgici. Nella primo intervento si effettua l’istero-annessectomia (rimozione dell’utero e delle ovaie) e la prima parte della adenectomia sottocutanea (rimozione del seno). La vagina, in genere, non viene rimossa perché la sua asportazione complica e prolunga la durata dell’intervento e comporta sempre una grossa perdita di sangue. La parte chirurgica più complessa consiste nel costruire il neofallo (l’intervento di falloplastica), anche per questo non tutti decidono di effettuarlo. Allo stesso tempo il desiderio di avere un pene è così forte che fin da molti anni prima dell’intervento le persone utilizzano delle protesi per sentire meno la sofferenza di avere organi genitali femminili. L’utilizzo di protesi non è legato solo all’avere un’attività sessuale più soddisfacente ma soprattutto a sentirsi meglio con il proprio corpo.

Dopo aver effettuato l’intervento di falloplastica la maggior parte delle volte le persone decidono di inserire una protesi peniena (come quelle usate per l’impotenza maschile), all’interno del neofallo, per poter rendere rigido l’organo costruito e in questo modo avere rapporti sessuali con penetrazione.

Per alcune persone FtoM uno dei desideri più importanti è quello di poter urinare in piedi, per questo alcuni chiedono la costruzione di una neouretra che permetta la fuoriuscita dell’urina all’apice dell’organo costruito. Altri possibili interventi che si possono effettuare sono quello d’inserimento delle protesi testicolari e quello della gladoplastica che hanno l’obiettivo di rendere il neofallo quanto più simile a quello maschile.

 

 

 

 

 

 

Il colloquio pre-operatorio affronta


• Contenimento ed elaborazione delle ansie suscitate dalle informazioni ricevute sull’intervento chirurgico;
• Identificazione delle più importanti modalità reattive del paziente e degli elementi psicologicamente più significativi della sua storia clinica;
• Il paziente potrà così iniziare ad elaborare l’ansia dell’intervento chirurgico.

 

 

La preparazione psicologica ripercorre le tappe fondamentali affrontate già nel percorso di psicoterapia precedente in particolare l’analisi dello:

SCHEMA CORPOREO:

RAPPRESENTAZIONE MENTALE DEL NOSTRO CORPO

Interventi chirurgici comportano variazione della rappresentazione mentale

 

mutamento dell’immagine corporea

(mondo mentale, emozioni, sentimenti, ricordi

legati al corpo e ad ogni sua parte)

 

Effetti sull’immagine di sé: immagine   mentale dell’essere fisico, che si sviluppa dalla nascita e continua nel corso di tutta la vita e riguarda l’individuo sul piano fisico, cognitivo, emotivo, culturale, sessuale, economico.

Sono presenti 25 milioni di persone transessuali nel Mondo.

La disforia di genere è un malessere percepito dalla persona che non si riconosce nel proprio corpo, nel proprio sesso assegnato alla nascita.

Per quanto riguarda le persone transgender in Italia avvengono circa 60 procedure chirurgiche annue nei centri SSN, non si hanno dati disponibili per i centri privati presenti sul territorio nazionale che effettuano procedure chirurgiche specifiche come vaginoplastica e falloplastica.

Dal 2017  la riattribuzione anagrafica o rettifica anagrafica avviene dopo autorizzazione del Tribunale di appartenenza, “Rettificazione di attribuzione di sesso”, gli interventi chirurgici di affermazione di genere possono essere effettuati dopo una seconda istanza di autorizzazione da parte del tribunale.

Dal 2022 secondo la nuova Classificazione dell’ OMS (Organizzazione Mondiale della Sanita’), il disordine di genere non è più un disordine mentale DSM IV (manuale dei disordini mentali), ma un disturbo della salute sessuale, quindi non è più una malattia mentale.

 

 

Si tratta dei percorsi relativi al trattamento dei bambini con disforia di genere o incongruenza di genere e all’uso del farmaco Triptorelina.

Recentemente membri del Governo Nazionale, avevano presentato un’interrogazione per approfondire ciò che avviene all’ospedale Careggi di Firenze rispetto al trattamento della disforia di genere nei bambini e l’uso del farmaco Triptorelina, autorizzato dall’Agenzia europea del farmaco ad uso veterinario, e che “verrebbe somministrato a bambini di 11 anni senza alcun supporto psicoterapeutico e psichiatrico”, con il via libera all’ assunzione  del farmaco che “sarebbe fondato sul presupposto che con la pubertà bloccata i bambini hanno tempo di esplorare la loro identità di genere e valutare se proseguire o meno il percorso di transizione di genere”.

Inserimento del medicinale Triptorelina tra i farmaci erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale (SNN), ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per l’impiego in casi molto selezionati in cui la pubertà sia incongruente con l’identità di genere (disforia di genere), con diagnosi nel percorso di affermazione di genere che deve essere  effettuata da una equipe multidisciplinare e specialistica dove l’assistenza psicologica, psicoterapeutica e psichiatrica non sia risolutiva della disforia di genere.

Questo quanto si legge nella determinazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) del 25 febbraio 2019 circa il farmaco stesso, l’ AIFA precisa che “se il soggetto minore e la sua famiglia non aderiscono al percorso psicologico e/o non rispettano gli appuntamenti con gli endocrinologi è prevista la sospensione della somministrazione della Triptorelina”.

Per il Piano terapeutico, si tratta di una somministrazione per via intramuscolare di Triptorelina 3,75 mg ogni 28 giorni. Nel primo mese di terapia è prevista una dose aggiuntiva a circa due settimane di distanza dalla prima dose. Viene suggerito un proseguimento del trattamento fino all’eta’ di 16 anni, in corrispondenza dell’inizio della terapia ormonale cross-gender.

 

Sintesi

Con il termine Vaginoplastica, s’intende un intervento chirurgico utile nella ricostruzione post traumatica, oncologica o di qualsiasi altra causa che abbia causato perdita dell’integrità e/o dell’identità della vagina, oppure la ricostruzione chirurgica dell’intero apparato genitale femminile, per quei soggetti affetti da “disforia d’identità di genere”, che intendono cambiare il proprio sesso ed avviare l’iter RCS ossia riattribuzione chirurgica del sesso , intervento di chirurgico di affermazione di genere nel percorso di affermazione di genere.

Cos’è?

La Vaginoplastica è un’operazione chirurgica di modifica o ricostruzione della vagina. Esistono due tipologie di interventi di vaginoplastica:

1. La Vaginoplastica che si riferisce ad un intervento di chirurgia plastica estetica che consente la modifica della forma dei genitali esterni femminili;
2. La Vaginoplastica eseguita dai soggetti transgender, che consiste in un intervento di chirurgia ricostruttiva urogenitale, per consentire il passaggio e transizione del soggetto maschio al soggetto femmina.

Cause

I motivi per cui viene richiesto un intervento di vaginoplastica possono essere sia di origine estetica che medica. In molte donne con l’avanzare dell’età e dopo la menopausa, a seguito di uno o più gravidanze e parti naturali, può manifestarsi un prolasso della vescica oppure la vagina può perdere tono ed elasticità. Anche le grandi labbra possono modificarsi perdere tono ed assumere un aspetto troppo lasso invasivo conferendo alla donna non solo un disagio di carattere estetico, ma anche difficoltà nei rapporti sessuali. La perdita di tonicità, si traduce in una debolezza dei muscoli vaginali, che può rendere dunque difficile il raggiungimento dell’orgasmo, infezioni recidivanti  e implica dunque la necessità di una correzione per via chirurgica.

Diagnosi

L’ intervento  chirurgico di vaginoplastica è destinato dunque a tutte quelle donne che vogliono migliorare l’aspetto estetico della propria vagina e migliorare la funzionalità del proprio apparato genitale soprattutto duranti i rapporti sessuali. Tale intervento, infatti, è finalizzato a ridare tono e restringere i muscoli della vagina, consentendo loro di contrarsi in modo più efficace. Inoltre, riducendo il diametro della vagina si favorisce l’attrito durante il rapporto sessuale e quindi una maggiore possibilità di raggiungimento della sensazione orgasmica.

La Vaginoplastica è un intervento dedicato anche al soggetto transgender, che dopo aver eseguito una diagnosi da uno psichiatra, psicologo o sessuologo specializzato, decide di procedere con l’intervento chirurgico di ricostruzione dell’apparato genitale femminile, per poter effettuare il percorso di transizione da soggetto maschio a soggetto femmina, iter RCS (riattribuzione chiurgica del sesso) F to M, percorso affermazione di genere.

Rischi

I rischi legati ad un intervento di Vaginoplastica possono riguardare:

• Insoddisfazione del risultato estetico: non sempre le aspettative da parte del paziente vengono soddisfatte in quanto i risultati ottenibili con l’intervento dipendono dalla reale situazione anatomica iniziale;
• Dolorabilità e parestesia: è possibile che l’intervento causi una modificata sensibilità per un certo periodo di tempo;
• Inestetica cicatrizzazione: la donne con tendenza alla cicatrizzazione ipertrofica o cheloidea ossia eccessiva, potrebbero ritrovarsi a seguito dell’intervento una cicatrice non gradevole e quindi dover intervenire nuovamente;

Cure e Trattamenti

Per quanto riguarda la Vaginoplastica esistono 3 tipologie di interventi che consentono:

• INTERVENTO DI CHIRURGIA PLASTICA VAGINALE: questo intervento consiste nell’asportazione di una porzione di parete vaginale, seguita dal riposizionamento della vescica e del retto nella normale posizione, ed infine nella sutura della vagina. Durante la plastica vaginale anteriore si esegue anche la correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo mediante la tecnica dell’Uretropessi e/o posizionamento di benderelle o sling suburetrali per la sospensione dell’ uretra femminile, nel caso in cui la donna soffra di incontinenza urinaria da sforzo, associata al totale prolasso vaginale, che può generarsi a seguito di uno o più parti naturali.
• RINGIOVANIMENTO VAGINALE: questo intervento consiste nell’intervenire sulle parti intime per ridisegnare la vulva, diminuire il diametro della vagina o migliorare il tono del perineo. La finalità di questo tipo di intervento non è soltanto estetica ma anche funzionale, in quanto è finalizzato a migliorare il piacere sessuale e sensazione orgasmica di una donna. Questi interventi sono interventi chirurgici mini-invasivi e possono riguardare la liposuzione e rimodellamento del pube, la riduzione e correzione delle asimmetrie delle piccole labbra, la ricostruzione dell’imene, l’esposizione del clitoride, il restringimento di una vagina troppo dilatata.
• La VAGINOPLASTICA, in ambito DIG (Disforia di identità di Genere) negli individui Transgender è un intervento molto complesso che consente la ricostruzione dell’apparato genitale femminile e quindi il passaggio dal soggetto maschio al soggetto femmina. È un intervento abbastanza invasivo svolto in anestesia totale che consiste nell’asportazione degli organi genitali maschili e la ricostruzione dell’apparato genitale femminile, si asportano  testicoli ei corpi cavernosi penieni  e si utilizza la pelle del pene e dello scroto per la creazione della neo-vagina e delle grandi labbra.

La creazione di tale struttura avviene nello spazio delimitato tra i testicoli e l’ano, che viene chiamato perineo, che col tempo assumerà la forma e le dimensioni di una  vagina femminile con un diametro variabile ed una profondità di circa 7-8 centimetri. Il diametro sarà generato dall’utilizzo di un dilatatore vaginale che il paziente dovrà utilizzare per circa 30-60 giorni al fine di evitare un restringimento e chiusura della neo-vagina.  Le cicatrici derivanti da tale intervento ricadono a livello della regione inguinale e con il tempo verranno confuse con le rughe cutanee.

Nei casi recidivi con stenosi vaginale puà essere utilizzato un tratto di intestino per creare la neovagina ossia Colon-vaginoplastica.

 

Procedura di Cambio sesso

La vaginoplastica è l’intervento di riconversione M-to-F. Prima di arrivare all’intervento di vaginoplastica, il paziente si deve sottoporre ad una diagnosi psicologica, alla quale segue un percorso con l’endocrinologo per impostare la terapia ormonale sostitutiva (estrogeni ed antiandrogeni). Successivamente, l‘ individuo transessuale M-to-F può sottoporsi a trattamenti medici e chirurgici di tipo estetico (mastoplastica additiva, rimozione barba, , rimodellamento di viso e naso viso, etc.) che essendo “chirurgia estetica” sono privati ossia a carico della persona transessuale e non del Sistema Sanitario Nazionale.

Dopo il trattamento ormonale, in base alla legge 164/82 l’ individuo transessuale può richiedere al Tribunale l’ autorizzazione per gli interventi chirurgici di riconversione sessuale ossia orchiectomia, penectomia, e vaginoplastica. Dopo l’intervento di cambio di sesso, l’ individuo transessuale deve rivolgersi al Tribunale per chiedere il cambiamento di stato anagrafico. Ottenuta la sentenza positiva, tutti i documenti d’identità saranno modificati per sesso e per nome acquisendo anche il diritto a sposarsi e ad adottare figli.

Modifiche successive legislative hanno permesso la rettificazione anagrafica a prescindere dalla chirurgia di affermazione di genere, interventi fattibili in un secondo momento con nuova istanza da parte del Tribunale di appartenenza.

 

Intervento chirurgico

L’intervento di cambio di sesso con Vaginoplastica si basa sul completo disassemblamento penieno (successivo ad orchiectomia bilaterale) e sull’utilizzo di tutti i componenti anatomici disassemblati (eccetto   i corpi cavernosi ed  i testicoli) per la vaginoplastica.

L’intervento di vaginoplastica rappresenta l’intervento di riconversione andro-ginoide e può essere effettuato con le seguenti metodiche chirurgiche:

• Tecnica del Flap peno-scrotale: la neovagina viene ricostruita con cute del pene e dello scroto.
• Tecnica dell’Inversione di cute del pene: la neovagina viene ricostruita con il tessuto del pene.
• Tecnica del Prof. Sava Perovic: prevede l’utilizzo di un tratto di uretra per la creazione della neovagina.
• Colon Vaginoplastica : si utilizza un tratto di intestino colon-sigma per il confezionamento della neovagina

 

La vaginoplastica,indipendentemente dalla tecnica utilizza, prevede che tutte le strutture anatomiche dell’apparato genitale femminile vengono ricostruite in un “unico” tempo. Il clitoride viene ottenuto dalla riduzione del glande ossia si lascia un triangolino di glande, risparmiando il fascio vascolo-nervoso penieno; così confezionata la neovagina avrà una un’eccellente sensibilità.

Dopo l’intervento di vaginoplastica il paziente dovrà restare in ospedale per almeno 4-6 giorni. Per raggiungere una perfetta guarigione durante il ricovero in ospedale, il paziente dovrà seguire alcune istruzioni: per almeno 1-2 giorni dopo l’operazione, il paziente dovrà riposare supino, con i fianchi rialzati e le gambe leggermente divaricate per diminuire i gonfiori. È necessario evitare rapporti sessuali per almeno 2 mesi, sono necessarie dilatazioni periodiche continue fino all’ inizio dei rapporti sessuali.

DISFUNZIONE ERETTILE

 

La disfunzione erettile (D.E.) viene definita come” l’incapacità di raggiungere e mantenere una erezione atta a consentire un rapporto che porti alla soddisfazione di entrambi i partner”.

Studi epidemiologici ci indicano un’incidenza nelle società occidentali, dell’ordine del 10%.

La D.E. tende ad aumentare con l’età: il 40% dei maschi a 70 anni accusa problemi di erezione.

Può essere suddivisa in  psicogena e organica: negli uomini più giovani prevale probabilmente la prima e negli ultracinquantenni la seconda.

Patologie come Diabete Mellito, Malattie cardiovascolari , Malattie neurologiche, Malattie endocrine (iperprolattinemia, disfunzioni tiroidee, ipogonadismo), Cirrosi, Insufficienza renale si associano ad una maggiore incidenza di D.E.

Dopo il primo approccio anamnestico con il paziente che ha permesso di evidenziare malattie endocrine o dismetaboliche, pregressi interventi chirurgici, ecc, vengono utilizzati i seguenti presidi diagnostici :

• Esami ormonali
• NPT test
• Eco-color doppler penieno dinamico
• Cavernosometria-grafia

 

 

I trattamenti medici possono essere quindi distinti in:

• Non invasivi: farmaci per os, agenti intrauretrali.
• Invasivi: farmaci intracavernosi (PGE1, Papaverina, Fentolamina)

Dove la terapia medica non permette di ottenere risultati soddisfacenti la terapia protesica rappresenta la soluzione migliore.

Le vecchie protesi semirigide malleabili, sono state completamente sostituite dalle protesi idrauliche bi o tricomponenti che forniscono risultati migliori sia da un punto di vista funzionale che estetico.