Farmaci e disfunzione sessuale

P.Vicini

I complessi meccanismi fisiologici che si configurano nell’epifenomeno erezione ,sono sotto il controllo di sostanze endogene di varia natura e possono subire modificazioni ad opera di sostanze introdotte dall’esterno a scopo terapeutico,nonché ad opera di fattori chimici ambientali inquinanti.

L’erezione comporta l’integrazione fra sistema nervoso centrale , periferico e sistema vascolare penieno; a tutti e tre i livelli sono presenti neuromediatori in grado di “trasferire il messaggio” determinando una specifica reazione.

Negli ultimi anni , il panorama dei farmaci per il deficit eruttivo si è arricchito di molecole innovative per il loro meccanismo d’azione. Alcuni di questi farmaci sono ormai entrati nella pratica clinica,così come, per la prima volta, sono disponibili farmaci orali efficaci per il trattamento di molti uomini affetti da DE.

L’utilizzo di farmaci per via intracavernosa ,endouretrale o per uso topico da inizio ad una erezione tramite un’azione diretta sulla muscolatura liscia del pene.I farmaci orali , tuttavia,possono indurre una risposta erettile attraverso numerosi meccanismi.Per esempio, un farmaco come l’apomorfina agisce all’interno del sistema nervoso centrale ,stimolando i centri cerebrali che danno inizio all’erezione.Il trazadone , che agisce anch’esso all’interno del sistema nervoso centrale ,probabilmente non stimola direttamente l’erezione, ma agisce facilitando la risposta nervosa ad uno stimolo erettile.Perifericamente , un agente come il sildenafil , anche se non da avvio ad un’erezione , facilita ed aumenta la risposta  della muscolatura liscia ad ogni stimolo sessuale.Sulla base di questi criteri  è stata proposta e adottata una classificazione  basata sulla sede e sul meccanismo d’azione di questi farmaci:

1. attivatore centrale – un farmaco che agisce all’interno del sistema nervoso centrale per dare inizio ad un’erezione(apomorfina);
2. modulatore centrale – un farmaco che agisce all’interno del sistema nervoso centrale per facilitare la risposta ad uno stimolo sessuale(trazodone)
3. attivatore periferico – un farmaco che agisce all’interno dei corpi cavernosi penieni per dare inizio all’erezione(PGE1 intracavernosa)
4. modulatore periferico – un farmaco che agisce perifericamente per facilitare la risposta ad uno stimolo sessuale(sildenafil)

A breve ,altri farmaci saranno disponibili per il trattamento orale della DE:  ci riferiamo al tadalafil ed al vardenafil , molecole che, pur avendo in comune il meccanismo d’azione con il sildenafil –infatti inibiscono la fosfodiesterasi 5(5PDE)a livello penieno- sono più selettive; ciò influenzerà il tempo di risposta e l’efficacia migliorandoli e diminuirà gli effetti collaterali negativi.

I medicamenti ad azione stimolante e quindi,appositamente studiati in tal senso, hanno avuto sempre grande diffusione e risonanza presso la classe medica e , attraverso i mezzi di comunicazione di massa, anche presso la popolazione di pazienti e non.Invece le classi di medicamenti che contrastano o comunque interagiscono negativamente sull’attività sessuale maschile(non solo come capacità erettiva determinando o una semplice riduzione della frequenza di rapporti sessuali o vari gradi di DE,ma anche diminuzione della libido,assenza di orgasmo , disturbi eiaculatori)sono per alcune categorie di farmaci poco conosciuti,forse meno studiati e di sicuro non sufficientemente evidenziati circa questo loro possibile collaterale ,che , talora,anche da parte del paziente non viene riferito o viene accettato come inevitabile a causa della propria patologia di base  o per altri fattori concomitanti(età , qualità della partner,disaffezione,impegni di lavoro).

Esiste poi una difficoltà effettiva nella raccolta dei dati poichè  la maggior parte dei questionari utilizzati  può far conoscere l’interesse ed il grado di soddisfazione sessuale(per esempio per i farmaci antidepressivi), ma non l’attività sessuale in se.

Quantificare l’incidenza nella disfunzione erettiva dei vari farmaci come posologia , durata della terapia,in rapporto all’età ed allo stadio della malattia non è per il momento possibile sulla base dei dati riscontrabili in letteratura.

Si può,però, affermare che la categoria dei farmaci che interagiscono con l’attività sessuale in modo significativo  è quella che richiede un’assunzione cronica e questo effetto”collaterale” riscontrabile in circa il 25%dei casi come DE è correlato a diversi altri fattori quali la patologia di base e la sua evoluzione,l’età(oltre i 75 anni l’incidenza è maggiore) ,l’assunzione di più farmaci,la condizione erettiva di base. A seconda poi della patologia e della categoria di farmaci può determinarsi una DE reversibile o non reversibile.

Al momento attuale il problema”farmaci e disfunzione sessuale”in senso lato è ancora in gran parte sul tappeto,frammentato ,incompleto,misconosciuto, non affrontato,ma solo affiorante e che trova in letteratura un primo tentativo di indagine o meglio ancora una proposta di sensibilizzazione non solo per chi è parte attiva nelle problematiche relative alla DE, ma anche per la medicina di base che nel caso specifico delle interferenze terapeutiche ha un ruolo di particolare importanza nella prevenzione della DE  con la modulazione farmacologica, con la segnalazione precoce allo specialista o agli specialisti che possono concorrere al trattamento ,e nel trattamento della DE stessa con risvolti che vanno dall’accettazione di talune terapie alla salvaguardia di danni psicologici e di disaggregazioni socio-familiari.

Le categorie individuate di farmaci che possono favorire  una DE sono numerose e riunibili per praticità,almeno in 11 categorie:

-Antiipertensivi

-Diuretici

-Cardiaci

-Ad attività antiandrogena

-Psicofarmaci

-Gastroenterologici

-Anticolinergici

-Ipolipemizzanti

-Miorilassanti

-Antiinfiammatori non steroidei

-Droghe(tabacco,alcool,cocaina,oppiacei, etc.)

Non dobbiamo dimenticare anche alcuni antibiotici.Le modalità fisiopatologiche che portano alla DE si articolano lungo alcuni percorsi riassumibili in

1) azione sul sistema endocrino

2) danni diretti sull’organo

3) danni vascolari

4) interferenza con neurotrasmettitori

5) azione sulla mediazione biochimica del fenomeno erettivo

Fino ad oggi tutti gli autori che si sono posti il problema , hanno riportato e riscontrato i valori più disparati  , con percentuali che oscillano dal 3-4%del fenofibrato(antidislipemico)al 25% degli antiipertensivi con oscillazioni, comunque,fra il 7% ed il 90% per gli inibitori della MAO, triciclici ed inibitori selettivi della ricaptazione  della serotonina e per i farmaci ad attività antiandrogena  con percentuali più elevate a seconda della formulazione ,della dose, della durata,nella risposta sintomatologia.

Ad ogni modo , in tutti i percorsi terapeutici, per avere una valutazione  vicina all’effettiva interazione con i farmaci assunti per la  terapia di base , bisogna poter riscontrare se la DE è insorta in corso di cura (intraterapeutica), se era precedente(preterapeutica)e in quale entità,se si è mantenuta tale o ha avuto una evoluzione in senso peggiorativo , non solo , ma se la DE preterapia era stata trattato oppure no,ovverosia se risultava misconosciuta e non diagnosticata in maniera circostanziata.

Comunque sia,nel caso di DE intraterapeutica,sia nel caso di DE preterapeutica una precisazione diagnostica della casua effettiva e delle cause aggravanti può portare ad una terapia “concordata” per attenuare l’handicap sull’attività sessuale ed inevitabilmente stimolare e rigenerare la capacità erettiva residua.

Quanto ,poi, una disfunzione sessuale femminile(F.S.D.) slatentizzi,anticipi,accentui una DE da farmaci (anche occulta)

È materia ancora ignorata , ma di grande interesse per l’andrologo che deve saper individuare ,valutare correggere-ove possibile-nell’opera di convergenza terapeutica , le polarità disfunzionali maschile e femminile.Ma questo è un capitolo appena agli inizi

PROTESI PENIENA IDRAULICA PER VIA INFRAPUBICA  MINI-INVASIVA SEC. PAUL E. PERITO

La tecnica descritta prevede i seguenti passaggi operatori: induzione di erezione artificiale (per valutare eventuali recurvatum), incisione infrapubica di circa 3 cm, posizionamento di due punti di repere su ogni corpo cavernoso lateralmente al fascio vascolo-nervoso, corporotomia minima usando una lama da 12 curva, misurazione e dilatazione minima sia prossimale che distale con Furlow, creazione dello spazio per il reservoir posteriormente alla fascia trasversalis attraverso l’utilizzo di speculum nasale da 80 mm, posizionamento dei due cilindri protesici, successiva connessione con il reservoir e verifica funzionale e del risultato estetico ottenuto, creazione di tasca sottodartoica scrotale attraverso l’utilizzo di speculum nasale da 80 mm, trazione finale sull’estremità distale dei cilindri protesici per un corretto alloggiamento  dell’ impianto, chiusura delle due  corporotomie, posizionamento di drenaggio nello scroto attraverso speculum nasale da 80 mm, chiusura della parete a strati, medicazione contenitiva semicompressiva.