Disfunzione Erettile  :  Post-operatorio

P.Vicini

Dipartimento di Urologia “ U. Bracci”

Università “La  Sapienza” Roma

In base alla classificazione della Disfunzione Erettile ( D.E.) basata  sui momenti etiopatogenetici è possibile definire  una DE iatrogena  post-chirurgica dovuta ad interventi demolitivi pelvici e addomino-perineali che possono alterare il complesso il meccanismo neurovascolare alla base del meccanismo erettivo.

Interventi per Ipertrofia Prostatica Benigna

La Disfunzione Erettile ( D.E.) legata ad interventi per Ipertrofia Prostatica Benigna ha un’incidenza variabile legata all’età del paziente  , alla funzione sessuale

pre-operatoria  ed al tipo di intervento chirurgico, anche se la reale incidenza globale ha dati ampiamente contrastanti in letteratura che variano dallo 0% al 40 %. più esattamente D.E. 29-34% in caso di Adenomectomia prostatica perineale , D.E 14-25 % in caso di Adenomectomia prostatica retropubica , D.E. 4% in caso di Resezione prostatica trans-uretrale ( TURP).

I meccanismi patogenetici alla base della DE variano a seconda del tipo di intervento chirurgico. Nella Adenomectomia prostatica perineale si può avere una lesione a livello dei fasci

vascolo-nervosi penieni  a livello dell’apice prostatico , in caso di Adenomectomia prostatica retropubica

La lesione può avvenire a livello della capsula prostatica dove decorrono ugualmente  i fasci vascolo-nervosi penieni  , in caso di Resezione prostatica trans-uretrale ( TURP) si può avere un danno a livello dei nervi cavernosi alle ore 5 ed alle ore 7 connessi alla capsula prostatica.

Interventi per carcinoma  prostatico

Da quando Walsh e Donker nel 1982 hanno descritto per la prima volta  l’anatomia  dei nervi cavernosi e del plesso pelvico, la tecnica chirurgica dell’intervento di  prostatovesciculectomia radicale  è stata modificata per permettere la preservazione dei fasci pascolo-nervosi penieni sia bilateralmente che monolateralmente.

Per l’utilizzo di tale tecnica ci devono essere delle precise indicazioni quali potenza sessuale preoperatoria conservata e presenza di carcinoma prostatico localmente confinato.

L’incidenza di D.E. dopo l’intervento di prostatectomia radicale con tecnica “ nerve sparing “ ( n.s.) variano anche in questo caso a seconda della funzione sessuale preoperatoria e dell’età del paziente . In caso di tecnica chirurgica n. s. bilaterale l’incidenza della D.E. ad un anno  è del 24%, in caso di tecnica n.s. monolaterale l’incidenza della D.E. può arrivare al 44%.

Secondo una delle ipotesi patogenetiche più accreditate , il primum movens della D.E. è l’ipossia , generatasi  a livello del tessuto cavernoso in seguito ad un ridotto apporto di sangue arterioso. Il successivo aumento di TGFb è responsabile a sua volta , del danno tissutale specifico, che si estrinseca attraverso una riduzione delle fibrocellule muscolari liscie ed un aumento della fibrosi a livello dei corpi cavernosi.

La D.E. sarebbe la diretta conseguenza di questa “disfunzione veno-occlusiva” così instauratasi.

E’ stato ipotizzato anche il possibile ruolo dell’arteria pudenda accessoria nella fisiopatologia della D.E., tale arteria  può originare o dall’arteria vescicale inferiore o dall’arteria otturatoria , quindi di carattere incostante e di  difficile preservazione. L’integrità di tale arteria determina una percentuale più bassa di D.E post intervento ed una percentuale più alta di pazienti con erezioni spontanee.

Interventi per carcinoma  vescicale

Anche nella cistoprostatovesciculectomia con diversione urinaria può essere applicata con successo  la tecnica utilizzata per la preservazione del fascio neurovascolare in corso di prostatectomia radicale con percentuali di D.E. intorno al 30% .

E’ eseguibile anche una tecnica per la preservazione della funzione sessuale dopo intervento di uretrectomia , con la liberazione dell’uretra membranosa e depiazzamento dei nervi cavernosi .

Uretrotomia endoscopica

Esiste una percentuale molto bassa di D.E  legata all’intervento di uretrotomia endoscopica dovuta alla creazione di shunts venosi tra corpo spongioso uretrale e corpi cavernosi penieni con una sorte di disfunzione del meccanismo veno-occlusivo.

Chirurgia colon-rettale

L’incidenza di D.E. nelle resezioni addomino perineali per carcinoma del retto varia dal 53 al 100% con una media del 76%;  tale incidenza  è più alta in caso di resezione addomino perineali anteriore bassa rispetto alla  resezione addomino perineali anteriore alta che ha un’incidenza più bassa di D.E.

L’etiopatogenesi della D.E. in corso di chirurgia colon-rettale  è legata alla lesione del fascio nervoso penieno che decorre lungo il retto in sede posterolaterale alla ghiandola prostatica.

Chirurgia vascolare

La ricostruzione aorto-femorale  con innesto sintetico può alterare la potenza sessuale, con un’incidenza di D.E. variabile tra il 20 ed il 40%.

Un ‘accurata dissezione aortica nerve sparing  ed il tentativo di ripristino del flusso ematico pelvico potrebbero ridurre tale complicanza.

Abstract

Penile erection is neurovascular event modulated by neurotransmitters and hormonal status.

Erectile dysfunction is a recognized complication of prostate and bladder radical surgery.

Quality of life of bladder and prostate cancer patients would be much improved if potency is preserved.

Criteria that influence recovery of erections after surgery include younger patient age,  stronger erections  before  surgery, preservation or not of the neurovascular bundles.

An increased expression of TGFb1 in penile tissue which promotes synthesis of collagen may be one of the importants factors for the erectile  dysfunction.

Recovery of erections occurs in 68% of preoperatively potent men treated with bilateral nerve-sparing surgery and in 47% of those treated with unilateral nerve-sparing surgery.

Erectile dysfunction can occurs even   after rectal cancer surgery ((13%)and abdominal aort surgey.

MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE

Le malattie sessualmente  trasmesse (MST) rappresentano in tutto il mondo un’importante causa di morbilità. Dopo un periodo di remissione legato all’avvento degli antibiotici a partire dagli anni ’70, in relazione a nuovi comportamenti sessuali e all’uso di  contraccettivi   non protettivi si è registrata una recrudescenza di queste infezioni  Alle classiche malattie, sifilide, gonorrea, ulcera molle, linfogranuloma venereo e granuloma inguinale, se ne sono aggiunte altre, alcune in continuo incremento nei paesi industrializzati (Tab.1°a-b-c). Patogeni un tempo poco conosciuti come C.trachomatis, micoplasmi genitali ed altri ancora si sono imposti all’attenzione di ginecologi ed andrologi, non solo in quanto responsabili di patologia talora grave ed invalidante ma anche per le complicanze, a volte irreversibili,  che coinvolgono prevalentemente la sfera sessuale e riproduttiva.    La presenza di infezioni del tratto genito urinario in maschi infertili conferma la correlazione esistente tra fertilità e patologia flogistica genitale ( 1). Questa spesso riveste  ruolo primario a volte è concausa di altre patologie riducendosi così drasticamente la possibilità che si instauri una eventuale gravidanza.      Le flogosi delle vie genitali  costituiscono quindi una delle cause più frequenti di riduzione della capacità riproduttiva del maschio, soprattutto in quelle forme definite “silenti” da un punto di vista clinico.Inoltre per l’assenza di segni clinici soggettivi, l’intervallo tra il contagio sessuale e la comparsa di infertilità è spesso di molti anni  Le infezioni del tratto genitale maschile costituiscono pertanto un problema complesso che  riguarda gli aspetti eziologici, l’azione dei microrganismi nei confronti dell’ospite nonchè  la sua risposta, la diagnostica, la terapia e gli esiti a  distanza.

Il problema dell’eziopatogenesi delle infezioni dell’apparato genitale maschile merita una  particolare attenzione poichè per trattare questo tipo di infezioni è necessario giungere ad una precisa diagnosi eziologica. Tale affermazione può apparire superflua se non si tiene presente che in questo tipo di infezioni intervengono numerosi agenti causali e come nella grande maggioranza dei casi  le così dette flogosi abatteriche non si riferiscono all’agente eziologico ma riflettono più semplicemente una difficoltà tecnica di definizione eziologica , quale il caso di C. trachomatis che nel maschio al di sotto dei 40 anni di età risulta responsabile del 30-60% delle uretriti non gonococciche  e di circa il 50% delle epididimiti.(2)

E’ da tener presente inoltre come la presenza nell’uomo di una infezione a trasmissione sessuale possa determinare nella donna una flogosi pelvica con conseguente compromissione della fertilità. L’infertilità è infatti un problema di coppia e pertanto la valutazione delle potenziali cause deve prendere in considerazione entrambi i partners incapaci di riprodurre nei quali risulta quindi imperativa la ricerca  di agenti infettivi.

La fertilità maschile è legata oltre che alla normale attività del testicolo anche a quella delle strutture deputate alla formazione del liquido seminale ed al trasporto all’esterno dell’eiaculato.   Le flogosi dell’apparato genitale maschile possono interessare tutte le strutture , in forma isolata

( orchiti, epididimiti, vescicoliti, prostatiti, uretriti, ecc.) o in forma variamente associata ( forme miste).

Inoltre un’infezione del tratto genitale può provocare sterilità sia per azione diretta sugli spermatozoi  a seguito di liberazione di sostanze spermiotossiche o in conseguenza di adesività microbica, fenomeni che determinano una riduzione della motilità dei nemaspermi, come anche indirettamente con un meccanismo che può agire a vari livelli:

• anatomico: la morfologia delle vie seminali è tale che in seguito alla flogosi può esitare una ostruzione ( epididimiti, deferentiti, prostatovescicoliti)  o  un danno istologico  irreversibile testicolare o epididimario.
• immunitario: la flogosi può innescare un meccanismo immunitario per riassorbimento di materiale antigenico. autogeno o per una cross reazione tra antigeni batterici ed antigeni nemaspermici .Nel 30% dei soggetti  infertili affetti da infezioni genitali si riscontra presenza di anticorpi antispermatozoo e la presenza di Ig A nel  liquido seminale sembra avere un ruolo più importante di quello delle Ig G (3)
• funzionale: la presenza di una infezione della prostata o/e delle vescicole seminali interferisce nella biochimica del plasma seminale determinando diminuzione della sua densità per ridotta secrezione prostatica e conseguenti diminuzione dell’acido citrico, del fruttosio  dello zinco,  del magnesio,  della fosfatasi acida  e aumento del pH a seconda dei vari livelli interessati; tuttavia  valori normali non escludono l’esistenza di un processo infettivo

Le modificazioni dello spermiogramma più frequentemente riscontrabili  in corso di infezioni genitali  sono: oligozoospermia  fino alla azoospermia, motilità attiva rapidamente decrescente , alterazione della viscosità,che risulta aumentata, e della fluidificazione che è irregolare o ritardata. E’ possibile inoltre osservare zone di spermioagglutinazione e di cellule spermatofagiche ed un aumento percentuale di forme immature e di alterazioni morfologiche

Va tenuta  poi presente la possibilità che l’infertilità  sia legata ad una azione diretta sul testicolo dovuta ad un processo flogistico interstiziale con una reazione immunitaria locale

La classica suddivisione delle infezioni in forme acute, subacute o croniche non sempre rispecchia la realtà clinica: infatti spesso i sintomi, soprattutto nelle forme croniche risultano assenti, pur in presenza di infezione in un tratto del distretto genitale.

La sintomatologia soggettiva varia in relazione ai distretti interessati e a volte ai sintomi tipici dell’infezione si associano disturbi della sfera sessuale quali eiaculazione precoce o dolorosa e modificazioni della libido.

Qualora si sospetti, per la presenza di una infezione pregressa, per la sintomatologia in atto, o per le caratteristiche del liquido seminale, una infezione delle vie escretrici seminali o delle ghiandole annesse è necessario dimostrare la natura dell’agente eziologico responsabile ricercandolo nei diversi secreti biologici ( liquido seminale, secreto uretrale, urine). In caso di negatività della ricerca, l’infezione non può essere esclusa o per la difficoltà di evidenziare l’agente responsabile o perchè si tratta di una infezione interstiziale.

Importante è un’accurata anamnesi che indaghi sull’attività o sui comportamenti sessuali, sulla presenza o meno di una secrezione uretrale. L’esame obiettivo dei genitali esterni può escludere concomitanti patologie organiche quali fimosi, balanopostiti, stenosi del meato esterno, oppure un ipogonadismo, criptorchidismo, varicocele.

In caso di prostatite l’esplorazione rettale farà apprezzare una prostata dolente con superficie irregolare o lievemente granulomatosa e di consistenza aumentata (consistenza pastosa).

In questi casi indagini associate  quali ecografia prostatica transrettale e delle vescicole seminali o radiologiche ( VDG mono o bilaterale)  e la biochimica del liquido seminale  possono consentire una corretta diagnosi.

Uretriti

Le uretriti vengono abitualmente classificate in uretriti gonococciche ( UG) di chiara sintomatologia  ed uretriti non gonococciche (UNG) attualmente  più diffuse e di plurima  eziologia. Esse interessano generalmente il tratto anteriore dell’uretra e sono caratterizzate da lieve sintomatologia soggettiva rappresentata principalmente da bruciore, prurito e  secrezione scarsa

L’uretra pur rappresentando la prima localizzazione delle infezioni genitali  raramente ha un riflesso sulla fertilità. La sua importanza in questo tipo di patologia è dovuta alla diffusione dell’infezione negli altri distretti del tratto genitale. Tuttavia una flogosi a livello dell’uretra prostatica, in corrispondenza dei dotti eiaculatori, può essere causa di aspermia.

Epididimiti

Fino a poco tempo fa la causa più frequente delle epididimiti era l’infezione tubercolare e la gonorrea. Attualmente le forme più diffuse sono quelle aspecifiche dovute ai germi   abitualmente presenti  nelle basse vie urinarie  e ad agenti patogeni trasmessi sessualmente. Il 40-50% delle epididimiti nei soggetti tra i 20 ed i 40 anni di età è dovuto a Chlamydia trachomatis e nel 15-20% a Neisseria gonorrhoea(e2-4) .Nei soggetti sopra i 40 anni sono di più frequente riscontro i batteri delle infezioni prostato- vescicolari con prevalenza di E. coli

L’infezione può arrivare dall’uretra per via endocanalicolare, per via linfatica perideferenziale o ematica da un focolaio settico a distanza.

Nelle forme acute il dolore intenso, irradiato all’inguine e all’ipogastrio si associa a tumefazione del’emiscroto corrispondente  e a comparsa di febbre elevata. Il danno istopatologico si concretizza in una occlusione del tubulo epididimario  e in una  fibrosi che conduce ad un aumento di volume e di consistenza dell’epididimo interessato.

L’infertilità è l’esito di forme bilaterali o di situazioni in cui il testicolo controlaterale è assente o danneggiato.

Prostatiti

Le prostatiti sono tra i quadri clinici più frequenti nell’ambito delle flogosi genitali. Queste flogosi costituiscono un grosso problema sia per il possibile danno della funzione riproduttiva sia per i problemi diagnostici che comportano. Infatti spesso solo una attenta ed accurata raccolta di dati anamnestici può mettere in evidenza una pregressa sintomatologia riferibile ad una prostatite sottovalutata o addirittura misconosciuta.

Il senso di peso perineale, la prostatorrea o il fastidio all’eiaculazione, la minzione imperiosa, questi alcuni dei sintomi che i pazienti con una prostatite lamentano ma che non sempre riferiscono o che spesso dimenticano.

Le prostatiti batteriche determinano dei danni ormai ben documentati sia sugli spermatozoi che nel secreto prostatico: Le tipiche alterazioni del plasma seminale che si riscontrano nelle forme croniche e che rispecchiano la globale compromissione funzionale della ghiandola  sono la conseguenza  di attività microbica

Tra i vari problemi che pongono le prostatiti indubbiamente quello diagnostico è uno dei più rilevanti: le cosidette prostatiti “ abatteriche” , forse le più frequenti tra le sindromi infettive a carico della prostata, altro non indicano che una difficoltà tecnica di caratterizzazione.Infatti pur in presenza di cellule infiammatorie nel secreto prostatico, la coltura di questo non evidenzia alcun patogeno.

Principali Agenti Patogeni

Tra i diversi agenti microbici, eziologicamente coinvolti in uretriti e  malattie ad esse  correlate ( epididimiti, vescicoliti e prostatiti) saranno presi in considerazione quelli responsabili di infezioni che coinvolgono la funzione riproduttiva

Il ruolo svolto da alcuni di questi agenti infettivi appare a volte alquanto sfumato, potendo essi essere riscontrati in pazienti asintomatici e nell’apparato genitale di soggetti normali  Inoltre nello stesso paziente possono frequentemente riscontrarsi situazioni di coinfezione o di superinfezione che modificano il quadro clinico con effetti sinergici o di interferenza che possono estrinsecarsi in infezioni croniche, difficilmente diagnosticabili con le procedure analitiche routinariamente impiegate in laboratorio.

Abbiamo condotto una ricerca su 274 affetti da uretrite cronica non gonococcica ,tale patologia riconosce spesso una eziologia multipla e non sempre è possibile eseguire una diagnosi eziologia.

I risultati globali indicano che la diagnosi eziologia è stata raggiunta nell’83% della popolazione oggetto dello studio:il 47% di queste infezioni erano da attribuirsi ad un singolo agente infettivo ,il 23% a due microrganismi , il 13% a tre o più agenti microbici. Nel 17% dei casi non è stato evidenziato l’agente responsabile della patologia.

Abbiamo ricercato nei campioni di secreto uretrale i virus dell’herpes simplex(5) e del papilloma mediante PCR.

I risultati ottenuti mostrano una % di positività del 6% circa per  l’herpes simplex e una positività del 31% per i papilloma virus 6,11,16,18,31 e 33.

In alcuni soggetti era presente il menoma di entrambi i virus herpes e papilloma, inoltre la tipizzazione successiva anche in questo caso ci ha permesso di individuare pazienti con papillomavirus ad alto rischio di  oncogenicità.

L’alta prevalenza del DNA del papilloma virus nei campioni uretrali dimostra,come anche nelle uretriti,siano diffuse le infezioni subcliniche,poiché in nessuno dei pazienti era stata rilevata all’esame clinico la presenza di verruche o conditomi acuminati , riferibili a lesioni da papillomavirus.Inoltre con la  tipizzazione dei genotipi ,emerge come sia di primaria importanza effettuare una diagnosi  eziologia con una metodica affidabile e sensibile come quella dell’amplificazione genica che permetta di intervanire sulla storia naturale di un’infezione da papillomavirus del tratto urogenitale , alla luce soprattutto di recenti ricerche che hanno attribuito un ruolo per questi virus nell’evoluzione dei tumori dell’uretra , della vescica e del rene , soprattutto negli ospiti immunocompromessi.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Nell’ambito della coppia con problemi di infertilità primaria o secondaria, il fattore maschile è responsabile  della metà dei casi e in gran parte di questi un ruolo importante  è sostenuto dalle infezioni genitali .Queste  spesso interessano l’intero apparato ed in questa situazione  la dizione: uretro-prostato-vesciculite anzichè   uretrite o prostatite è senz’altro più precisa.  Il   coinvolgimento  dell’intero apparato e la difficoltà di eradicare l’infezione spiega  la frequenza con cui si riscontrano alterazioni del liquido seminale.  La cronicizzazione dell’evento infettivo e l’incidenza di recidive sono poi spesso dovute alla  mancata definizione eziologica ed   alla  difficoltà di ottenere efficaci concentrazioni tissutali di farmaco,soprattutto a livello della prostata e dell’ epididimo

Qualora si sospetti  una infezione delle vie genitali  è necessario seguire un  iter diagnostico articolato  – clinico strumentale e di laboratorio- al fine di  attuare un trattamento terapeutico mirato  alla eradicazione dell’infezione ed alla prevenzione delle complicanze. Non deve inoltre sembrare superflua la raccomandazione di estendere le indagini diagnostiche al o ai partners del paziente, in quanto un efficace controllo delle MST non  può prescindere dall’identificazione di tutti i soggetti infetti, compresi i cosiddetti portatori sani che rappresentano proprio i principali serbatoi di infezione.

Tab.1aPrincipali agenti eziologici delle infezioni dell’apparato genitale maschile

Tab.1bPrincipali virus a trasmissione sessuale

Tab.1cPrincipali manifestazioni cliniche da HPV nel tratto

Genitale  e  genotipi  di  HPV  prevalentemente associati

BIBLIOGRAFIA

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2..Mardh P-A,Paavonen J,Puolakkainen M:Genital and associated infections in the male. In Chlamydia. Mardh P-A,Pavoonen J, Puolakkainen M (Eds)  Plenum Medical Boock Company,137-151,1989

3.Meinertz H, Linnet L,Fogh-Anderson P,Hjort T:Antisperm antibodies and fertility after vasovasostomia: a follow up study of 216 men .Fertl. Steril 54,315-21,1990

4 .Handsfield HH: Neisseria Gonorrhoeae .in Principles and Practice of Infectious Diseases.Mandel GL,Douglas RG,Bennet JE (Eds) Chuchill Livingstone 1990. 1613-31

5. Hirsch MS: Herpes simplex virus . in Principles and Practice of Infectious Diseases.Mandel GL,Douglas RG,Bennet JE (Eds) Chuchill Livingstone 1990 ,1144-53

UTILIZZO PROTESI PENIENA IDRAULICA AMS CX CON MOMENTARY SQUEEZE IN UN PAZIENTE AFFETTO DA MALATTIA DI LA PEYRONIE DOPO ESPIANTO DI DUE PREGRESSI IMPIANTI PROTESICI

 P.Vicini *,

INTRODUZIONE

Lo scopo del lavoro è presentare l’utilizzo della protesi peniena idraulica AMS CX con Momentary Squeeze in un caso complesso dopo espianto di due pregressi impianti.

MATERIALI E METODI

Un  primo pregresso impianto per via infrapubica di protesi peniena idraulica tricomponente per Induratio Penis Plastica con incurvamento penieno dorsale di 70 gradi e disfunzione vasculogenica , dopo sei mesi successivo espianto protesi tricomponte con incisione legamento pubo-penieno e reimpianto protesi soffici per via infrapubica con corporoplastica di raddrizzamento sec. Yachia per incurvamento dorsale di 70 gradi ed insoddisfazione sessuale all’attivazione delle protesi idraulica con orchialgia destra.

Il paziente giunge alla nostra osservazione dopo un anno dal secondo intervento  per presenza di recurvatum penieno dorsale di circa 70 gradi,asimmetria dei cilindri protesici e destrotazione peniena lungo l’asse penieno,non completa rigidità peniena,con glande curvo verso il basso in fase erettiva.

L’accesso chirurgico da noi effettuato è stato molteplice: mediante incisione subcoronale e degloving penieno, si effettua apertura longitudinale parauretrale bilaterale della fascia di Buck ed isolamento notevolmente difficoltoso ma ”completo” del fascio vascolo-nervoso per fino ad ottenere un buon raddrizzamento penieno, mediante incisione peno-scrotale trasversale si effettua corporotomia bilaterale con “minima” dilatazione dei corpi cavernosi; espianto bilaterale protesi peniena soffice; impianto bilaterale di due cilindri espansibili protesici; fissaggio del tip crurale dei cilindri protesici a livello del corpo cavernoso bilateralmente, posizionamento del serbatoio a livello dello spazio paravescicale e della pompa a livello dello scroto; si effettuano successivamente plicature sec. Yachia subglandulari fino ad ottenere il completo raddrizzamento del glande; medicazione contenitiva semi-compressiva con protesi gonfia al 70%.

CONCLUSIONI

L’impianto della protesi peniena idraulica tricomponente associata ad un “completo” isolamento del fascio vascolo-nervoso, con due minime corporoplastiche di raddrizzamento ventrali subglandulari sec. Yachia,ha permesso un’ ottima rigidità peniena ed un perfetto  raddrizzamento penieno; il fissaggio dei due tip crurali all’albuginea dei due corpi cavernosi ha consentito un perfetto allineamento dei cilindri  lungo l’asse longitudinale penieno ed una simmetrizzazione protesica.