COSA E’

Per Ipospadia Fallita ci si riferisce in genere ad individui (per la maggior parte adulti) che, dopo esser stati sottoposti negli anni precedenti ad uno o più interventi per la riparazione di ipospadia, evidenziano complicanze uretrali e peniene.

La riparazione dell’ipospadia primaria viene di solito effettuata in età pediatrica. Trattasi di un intervento che nel 30-35% circa dei casi può determinare complicanze.
Le complicanze sono legate al fatto che l’ipospadia è caratterizzata da una carenza di sviluppo di tessuti sulla faccia ventrale del pene e, quindi, è estremamente difficoltoso creare un canale uretrale con le stesse caratteristiche strutturali di un’ uretra normale. In realtà viene ricostruito un canale uretrale che presenta una parete sottile e sclerotica. Durante la pubertà, il pene si sviluppa, ma la neo-uretra probabilmente non segue lo stesso sviluppo del pene.

Spesso, questi pazienti sono stati sottoposti a diversi interventi e manifestano diverse complicanze e si parla appunto di Ipospadia Fallita.
I genitori dei bambini sottoposti a chirurgia riparativa dell’ipospadia in età pediatrica o adolescenziale dovrebbero essere correttamente informati sull’ importanza dei controlli medici specialistici anche in età adulta, proprio per la possibilità non improbabile che si sviluppino delle complicanze uretrali e peniene.

Questi pazienti plurioperati per Ipospadia Fallita possono avere:

Problemi di tipo urinario

• Ipospadia residua: l’anomala posizione del meato uretrale rende difficile urinare in piedi

• Stenosi uretrale:meato o uretra ristretta con difficolta’ ad urinare ed infezioni urinarie recidivanti

• Fistola uretrale con fuoriuscita di urina

• Presenza di peli nell’uretra con infezioni urinarie recidivanti

• Calcolosi uretrale

• Presenza di una malattia dermatologica autoimmunitaria ossia il Lichen Sclerosus con ulteriori problematiche su pene ed uretra

Problemi sessuali

• Pene curvo (per le cicatrici post-operatorie o un’ associata asimmetria di sviluppo dei corpi cavernosi) che rende difficoltoso il rapporto sessuale

• Anomala posizione del meato (a volte associata ad fistola uretrale) impedisce una normale eiaculazione in vagina rendono difficile la capacità di fecondare la donna

• Eiaculazione dolorosa

• Erezione dolorosa come conseguenza di esiti cicatriziali per la pregressa chirurgia

Problemi estetici

L’anomalo aspetto estetico del pene (meato uretrale anomalo, fistole urinarie, cicatrici, incurvamento del pene ) del pene causa importanti ripercussioni psico-sessuologiche

Problemi psico-sessuale e sociale

Le problematiche urinarie, sessuali ed estetiche possono ripercuotersi sulla vita relazionale del paziente ed avere un impatto psicologico negativo.

DIAGNOSI

Per un corretto inquadramento diagnostico sono necessari:

• Esame urine con urinocoltura

• Uroflussometria

• Uretrografia retrograda e minzionale

• Uretroscopia

TECNICHE CHIRURGICHE

Esistono diverse tecniche chirurgiche che prevedono l’impiego della cute prepuziale o della mucosa buccale per ricostruire l’uretra.
La scelta del tipo di intervento dipende da numerosi fattoria ossia condizioni dei tessuti uretrali/penieni età, storia clinica, condizioni generali del paziente.

Le tecniche chirurgiche maggiormente utilizzate sono:https://www.patriziovicini.it/patologie-urologiche/stenosi-uretrali/

• Uretroplastica in tempo unico di Asopa (l’uretra viene riparata con un solo intervento): l’uretra viene incisa ed ampliata ventralmente con un innesto di prepuzio o mucosa buccale.

• Uretroplastica in due tempi di Bracka: l’uretra viene ricostruita con 2 interventi effettuati a distanza di più di 6 mesi uno dall’altro.

Primo tempo chirurgico: il pene viene aperto ventralmente e l’uretra patologica viene rimossa e sostituita con un piatto di mucosa buccale prelevata dal labbro inferiore o dalla guancia. Per alcuni mesi il paziente urinerà da un meato situato ventralmente.

Secondo tempo chirurgico: dopo alcuni mesi il piatto di mucosa buccale viene tubularizzata ed il meato uretrale riposizionato all’apice del glande.
Si posiziona un epicistostomia per deviare le urina per circa 10-14 giorni.

CONCLUSIONI

A volte possono essere necessari più di due interventi per la riparazione dell’uretra nei pazienti affetti da Ipospadia Fallita.

Le tecniche chirurgiche impiegate nella riparazione dell’ipospadia fallita complicata devono come obiettivo avere oltre alla riparazione dell’uretra anche ad una soddisfacente ricostruzione di tipo estetico del pene, del glande e del meato uretrale esterno al fine di evitare problematiche psico-relazionali.

Per ulteriori approfondimenti vai alla Sezione Video Tube

Uretroplastica per stenosi uretra bulbare-membranosa-Innesto dorsale mucosa buccale

Uretroplastica per stenosi uretra bulbare-Doppio innesto mucosa buccale

Prelievo mucosa buccale-Uretroplastica

Parliamo di Disforia di genere: Vaginoplastica e Falloplastica.

Detta anche Incongruenza di Genere (dal greco mal sopportare) la Disforia di Genere  definisce il senso di disturbo di un individuo che non si riconosce nel suo sesso come espresso a livello del fenotipo o nel suo genere “assegnato” dalla famiglia o dalla società.

A introdurre questo termine, nel 1971,  furono Donald Laub e Norman. Dal 2013, data di pubblicazione del DSM-V, questa condizione non è più considerata un disturbo mentale ma una situazione in cui il soggetto transgender e perfettamente in grado di intendere e di volere.

Non riconoscendosi nel sesso di appartenenza (o assegnazione) la persona transgender può manifestare il desiderio di cambiare i propri connotati sessuali attraverso un insieme di terapie ormonali e operazioni chirurgiche.

In Italia generalmente si segue il protocollo ONIG, che prevede un sostegno psicologico per una durata minima di sei mesi, volto sia ad aiutare il paziente che ad accertare la presenza di un reale stato di incongruenza di genere. Una volta accertata l’incongruenza si può procedere con la somministrazione della cosiddetta TOS (Terapia Ormonale Sostitutiva) sotto la supervisione di un endocrinologo.

Recentemente in Italia l’AIFA ha deciso di inserire i farmaci ormonali per le transizioni di genere   nell’elenco di quelli erogabili dal SSN (Servizio Sanitario Nazionale), nella categoria H. Ciò significa che potranno essere distribuiti gratuitamente nelle farmacie ospedaliere, questo varrà per tutte le persone che hanno ricevuto una diagnosi di incongruenza di genere da parte di un’equipe multidisciplinare e specialistica dedicata.

Abbiamo avuto la possibilità di confrontarci su questo tema con il Dott. Patrizio Vicini, urologo e andrologo, che si occupa di eseguire i cambi di sesso, le tecniche chirurgiche usate per effettuare questo tipo di transizioni.

Il dott.Vicini  è Responsabile del Roma Gender Team, un centro specializzato nella chirurgia plastica estetica genitale e nel campo della DIG che si occupa di seguire il paziente nel percorso di transizione di cambio sesso o riassegnazione di genere o transizione sia MtF che FtM. Il servizio offerto al paziente è a 360°, inizia con il percorso psicologico nella Disforia di Genere e segue con l’intervento chirurgico di Vaginoplastica e falloplastica pre e post operatorio, compresi gli aspetti logistici e legali dell’intero percorso rassegnazione chirurgica del sesso https://www.patriziovicini.it/roma-gender-team/.

Un po’ di chiarezza sulle varie pratiche chirurgiche nella Disforia di  genere Vaginoplastica e Falloplastica:

Interventi Adeguamento Maschio-Femmina (MtoF)

• Vaginoplastica con tecnica inversione cute peniena
• Vaginoplastica con lembo peno-scrotale
• Vaginoplastica con tecnica retto-sigmoidea o colon-vaginoplastica
• Mastoplastica Additiva
• Femminilizzazione volto

Interventi Adeguamento Femmina-Maschio (FtoM)

• Falloplastica con lembo di Pryor
• Adenectomia o Mastectomia sottocutanea
• Posizionamento protesi peniene soffici malleabili o idrauliche
• Scrotoplastica e posizionamento di protesi testicolari
• Uretroplastica
• Metoidoplastica

 

Nello specifico, il Dottore ci ha spiegato che per quanto riguarda la Disforia di Genere e nello specifico la Vaginoplastica:

“L’intervento di vaginoplastica rappresenta l’intervento di riconversione andro-ginoide e può essere effettuato con le seguenti metodiche chirurgiche:

• Tecnica del Flap peno-scrotale: la neovagina viene ricostruita con cute del pene e dello scroto
• Tecnica dell’Inversione di cute peniena: la neovagina viene ricostruita con il tessuto del pene
• Tecnica di Perovic: prevede l’utilizzo di un segmento di uretra per il confezionamento della neovagina
• Colon-Vaginoplastica: prevede l’utilizzo del colon per la creazione della neovagina

L’intervento di cambio di sesso con Vaginoplastica si basa sul completo disassemblamento penieno (successivo ad orchiectomia bilaterale) e sull’utilizzo di tutti i componenti anatomici disassemblati (eccetto i corpi cavernosi) per la vaginoplastica.

L’intervento chirurgico di cambio sesso Uomo vs Donna, ossia appunto la vaginoplastica, prevede che tutte le strutture anatomiche dell’apparato genitale femminile vengano ricostruite in un unico momento.

Il clitoride viene ricavato dalla riduzione del glande preservando il fascio vascolo-nervoso penieno; così confezionata la neovagina avrà una lubrificazione naturale ed un’eccellente sensibilità.”

Per quanto concerne la donna, invece, il discorso e un po’ più lungo e articolato:

 Intervento Chirurgico Cambio di Sesso Donna-Uomo

Per quanto riguardo la Disforia di Genere nello specifico la Falloplastica:  l’intervento chirurgico di falloplastica rappresenta un percorso molto impegnativo e complesso nell’ambito della chirurgia ricostruttiva genitale.

Il pene e l’uretra maschile (molto più lunga di quella femminile) consentono all’uomo funzioni uniche ed estremamente difficili da ripristinare come erezione, eiaculazione, mitto urinario in stazione eretta.

Descriviamo di seguito le varie fasi chirurgiche:

1) Per quanto riguarda la ricostruzione del neofallo negli anni sono state proposte molte metodologie chirurgiche che utilizzano diversi innesti liberi di tessuto, tuttavia nessuna consente una ricostruzione peniena soddisfacente.

Uno delle metodi più comuni e diffusi utilizza per la falloplastica un tessuto prelevato dall’avambraccio. Tale intervento lascia pero una sgradevole cicatrice, vi sono complicazioni uretrali (fistole e stenosi uretrali), e spesso si ricostruisce un pene di piccole dimensioni che non consente il posizionamento di protesi peniene.

Un’ altra metodica prevede l’utilizzo di un lembo cutaneo e sottocutaneo addominale il cosiddetto Lembo sovrapubico di Pryor con associata addominoplastica per un migliore risultato estetico.

Un’ altra ulteriore metodica è stata proposta dal Prof. Sava Perovic, che ha sviluppato una tecnica che utilizza innesti liberi di latissimus dorsi, ossia del muscolo latissumus dorsale.

2) La ricostruzione dell’uretra o uretroplastica è necessaria per poter consentire al paziente di urinare in posizione eretta. Tale procedure è gravato da altissima percentuale di complicanze: la fistola uretrale, la stenosi ed i diverticoli, soprattutto quando si effettuano nello stesso tempo sia l’intervento di falloplastica che quello di uretroplastica e proprio per tale motivi in molti centri non viene eseguita frequentemente e quasi mai contemporaneamente alla ricostruzione neofallo.

3) La ricostruzione chirurgica del neoglande con rimodellamento del glande viene eseguita contemporaneamente alla falloplastica oppure con una procedura attraverso la tecnica di Norfolk modificata.

4) L’impianto di protesi peniena è necessario ai fini della funzione sessuale in quanto permette la penetrazione ed un rapporto sessuale soddisfacente. L’impianto è effettuato dopo aver completato la ricostruzione del neofallo. Possono essere utilizzate vari tipi di protesi peniene: malleabili, soffici, idrauliche bi componenti ed infine idrauliche tricomponenti impiantando però un solo cilindro protesico. La protesi può essere stabilizzata ed ancorata al periostio della sinfisi pubica. La pompa può essere impiantata nel neoscroto precedentemente creato. La protesi peniena deve essere impiantata almeno 6-8 settimane dall’intervento di falloplastica. Il rapporto sessuale può essere ripreso dopo 12 settimane dal posizionamento delle protesi peniene.

Esaminate le due tipologie principali di intervento abbiamo chiesto al Dott. Vicini quali siano le principali problematiche che il paziente si trova ad affrontare quando si approccia a questo percorso.

Sicuramente l’aspetto psicologico è fondamentale, perciò il paziente va opportunamente seguito dall’inizio della transizione fino all’intervento, senza però trascurare il periodo post operatorio.

Sempre più spesso, a causa delle difficolta burocratiche che incontrano e a causa delle lunghe tempistiche italiane, i pazienti sono indotti a cercare all’estero delle strutture disposte a venire incontro alle loro esigenze.

Nella Disforia di Genere : Vaginoplastica e Falloplastica , secondo il dott. Vicini “bisogna considerare che la fase pre-intervento è molto delicata, necessita di una terapia ormonale e visite specialistiche prima di poter affrontare l’intervento di cambio sesso. Non avere un supporto medico costante e vicino sia fisicamente che mentalmente, può spesso portare il paziente a commettere errori, a non seguire adeguatamente le prescrizioni mediche e a non poter usufruire di un’assistenza immediata proprio perché il medico che dovrà effettuare l’intervento vive all’estero e spesso potrebbe non essere disponibile. Proprio perché la terapia ormonale prosegue anche dopo l’intervento, il paziente quindi continuerà a necessitare di un’adeguata assistenza e di un costante supporto medico.”

Da non sottovalutare poi sono le eventuali complicanze post intervento, che possono presentarsi anche dopo settimane dall’esecuzione dello stesso.

L’esistenza di centri come il Roma Gender Team permette al paziente di essere completamente affiancato nel percorso di transizione, cosa che all’estero spesso non avviene.

A cura di E. Schenider

https://www.mangiatoridicervello.com/2020/11/19/sullincongruenza-di-genere-in-conversazione-con-il-dottor-patrizio-vicini/

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Analizziamo la gestione delle complicanze di Vaginoplastica nei  Transgender. Va innanzitutto detto che l’intervento di Vaginoplastica nella Disforia di Genere in pazienti Transgender è la ricostruzione chirurgica  delle strutture anatomiche dei genitali femminili https://www.facebook.com/RomaGenderTeam/notifications/.

Come si effettua

 La tecnica chirurgica della Vaginoplastica  nei pazienti trans gender prevede  rimozione dei testicoli, rimozione dei corpi cavernosi e del corpo spongioso uretrale, creazione della neovagina, creazione neoclitoride,  labioplastica con r iconfigurazione della grandi e piccola labbra. Lo scopo principale della Vaginoplastica nella disforia di genere è la creazione di  genitali dall’apparenza femminili. La procedura si è effettua in un single stage.

Tecniche chirurgiche di Vaginoplastica

La tecnica dell’ inversione della cute peniena per ricostruire la neovagina, abbiamo poi la tecnica peno-scrotale che utilizza pelle del pene e dello scroto https://www.patriziovicini.it/divulgazione/vaginoplastica-roma/ , infine abbiamo la colon-vaginoplastica che utilizza un segmento di colon o sigma per ricostruire la neovagina ed è riservata ai fallimenti delle precedenti due tecniche di vaginoplastica.

Complicanze della Vaginoplastica

Le complicanze della vaginoplastica possono essere

– “precoci”:  sanguinamento, necrosi tissutale, apertura della ferita chirurgica

– “tardive” (dopo 4 mesi) :  risultato estetico non ottimale, dolore pelvico, tessuto granulazione,  peli nella neovagina, disturbi urinari,  restringimento del meato uretrale esterno e dell’ uretra, , prolasso neovagina, stenosi della neovagina, fistola enterica e/o urinaria.

Gestione complicanze

Nella gestione di tali complicanze della vaginoplastica nei pazienti transgender è fondamentale Utilizzare una medicazione compressiva per ridurre il rischio di ematoma  che può causare a sua volta infezione, ascesso, ritardo della guarigione della ferita chirurgica, vanno evitati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nelle 48 ore prima dell’ intervento.

Necrosi tissutale va trattata con medicazioni locali e dilatazioni per evitare stenosi della neovagina e perdita di profondità.

Difetti di tipo cosmetico ed estetici solo chirurgia futura.

Apertura e deiscenza della ferita chirurgica va trattata con medicazioni locali.

Per il dolore pelvico si utilizza terapia fisica , se insufficiente si passa a narcotici e neuropatici.

Tessuto di granulazione va trattato con nitrato d’argento.

Peli in neovagina possono essere rimossi per via meccanica con creme specifiche, ma consigliato laser pre-intervento e post-intervento.

Complicanze urinarie possono richiedere effettuazione di una cistografia dopo aver posizionato un catetere sovrapubico e valutare il grado della stenosi, a volte le dilatazioni uretrali sono sufficienti, in caso di fallimento si ricorre ad  interventi di meatoplastica, uretroplastica, riparazione di fistole uretro-neovagina.

Per evitare la stenosi della neo-vagina e perdita di profondita’ sono fondamentali le dilatazioni nella neo-vagina stessa con protocollo seriato e costante.

Prolasso vaginale può essere prevenuto  per via chirurgica effettuando un ancoraggio al sacro spinoso durante la Vaginoplastica primaria o riparato effettuando una colpo-sacropessi con approccio addominale.

Per maggiori info consulta la Gallery https://www.patriziovicini.it/gallery/#mtf 

Oppure vai alla Sezione Video Tube Vaginoplastica ed Uretroplastica

 

 

 

 

PRP (plasma ricco di piastrine): cos’è e a cosa serve

Cos’è il PRP e quali sono le sue applicazioni in campo andrologico? Il PRP in andrologia si usa essenzialmente per due patologie: la disfunzione erettile e la malattia di La Peyronie.

Sappiamo che le piastrine presenti nel nostro sangue hanno grandi capacità rigenerative sui tessuti e questo concetto è alla base dell’utilizzo in medicina del PRP, o plasma piastrinico arricchito. Infatti il sangue, opportunamente lavorato e iniettato nuovamente nel nostro corpo può stimolare e favorire la rigenerazione tissutale.

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L’imenoplastica è l’intervento chirurgico di ricostruzione dell’imene, ovvero di quella membrana elastica, molto sottile e di natura fibrosa, presente all’ingresso della vagina e che solitamente si lacera dopo il primo rapporto sessuale, oppure in seguito ad un trauma o in rari casi anche con l’uso di assorbenti interni. Il Dott. Patrizio Vicini esegue l’intervento di imenoplastica a Roma.

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