Disfunzione Erettile e Protesi Peniene: problemi di Erezione e Impotenza
Prof. A.C. Urology
Saint Camillus International University of Health and Medical Sciences
Via di Sant’Alessandro 8, 00131 Rome, Italy
Epidemiologia ed Eziopatogenesi della disfunzione erettile
L’erezione peniena è quel fenomeno “complesso” determinato da una serie di eventi a catena che coinvolgono coscienza, sistema nervoso centrale e periferico, meccanismi ormonali e vascolari (integrità del sistema arterioso e veno-occlusivo penieno).
Tuttavia, ricerche sull’anatomia, la fisiologia e la biochimica della funzione erettile hanno reso possibile definire specifici disordini organici che possono dare origine alla Disfunzione Erettiva (DE) o Impotenza, definita come “incapacità di ottenere o mantenere un’erezione adeguata a portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale”..
L’erezione è essenzialmente un evento emodinamico, in cui gioca un ruolo fondamentale l’equilibrio tra l’afflusso arterioso e il deflusso venoso.
L’endotelio in particolar modo, svolge un ruolo chiave nella regolazione del microcircolo, infatti è al centro dei meccanismi omeostatici di modulazione del diametro dei vasi e di controllo della perfusione tissutale. Le cellule endoteliali partecipano alla regolazione del flusso mediante il rilascio di fattori contrattili e vasodilatatori. In particolari condizioni di ischemia, come quella secondaria alla vasculopatia diabetica, ad esempio, la riduzione del flusso, conseguente alla alterazione vascolare, induce una condizione di stress emodinamico che causa un profondo scompenso dell’omeostasi microcircolatoria. Tale stress determina l’attivazione dell’endotelio provocando un ulteriore aumento del consumo di ossigeno circolante da parte dello stesso endotelio attivato. Le alterazioni del microcircolo innescano, quindi, una serie di modificazioni (diminuizione del flusso arterioso, peggioramento dell’ipossia), che mantengono e aggravano i meccanismi patogenetici della DE. In queste circostanze infatti il rilascio di neuromediatori ad azione vasocostrittrice da parte dell’endotelio attivato, quali l’endotelina1, le citochine e gli altri radicali liberi, danneggiano ulteriormente la membrana endoteliale.
E’ sempre più evidente che fattori di rischio quali ipercolesterolemia, fumo, ipertensione e diabete mellito portano ad una alterata funzione dell’endotelio e della muscolatura liscia in tutto l’organismo, e questo nel pene può portare alla disfunzione erettile(D.E.) o “impotenza”.
Studi epidemiologici ci indicano un’incidenza della DE o deficit erettivo, nelle società occidentali, dell’ordine del 10%.
La D.E. tende ad aumentare con l’età: il 40% dei maschi a 70 anni accusa problemi di erezione.
Da dati recenti emerge che, in Italia, circa il 40% dei maschi di età compresa tra i 30 ed i 70 anni accusano “disturbi” della sfera sessuale e circa il 15% avrebbe problemi di “impotenza”, quindi circa 4 milioni di individui.
Il problema è esploso in questi ultimi anni innanzitutto per un progresso culturale per cui la disfunzione erettile non è più considerata una vergogna da nascondere, ma una malattia da affrontare e curare; un secondo motivo è dovuto all’aumento di incidenza di fattori di rischio tipici dei paesi industrializzati (stress, farmaci, droghe, inquinamento ambientale). Va ricordato infine che la Disfunzione Erettile è spesso “Sintomo” di esordio di malattie più gravi come: il diabete, l’ipertensione, la cardiopatia ischemica ;l’insorgenza della disfunzione erettiva precede di 53 mesi (1-168) la manifestazione clinica della cardiopatia ischemica di cui condivide gli stessi fattori di rischio, da qui l’estrema importanza di una corretta diagnosi e cura da parte dello specialista andrologo.
Classificazione disfunzione erettile
La disfunzione erettile o deficit erettivo viene sostanzialmente classificata in “Psicogena” ed “Organica”.
La disfunzione erettiva è “Psicogena” quando i fattori psicologici, come l’ansia da prestazione, lo stress, hanno un ruolo chiaro e determinante nella sua insorgenza. Tale forma è più frequente nei soggetti giovani.
Nell’età più avanzata la disfunzione erettile è essenzialmente “Organica” ed è determinata da molteplici cause:
– cause anatomiche (condizioni anatomiche peniene, sia congenite che acquisite che non consentono la penetrazione)
– cause neurologiche (M. Parkinson, M. di Alzheimer, Sclerosi Multipla, lesioni del midollo spinale)
– cause farmacologiche (ansiolitici, antidepressivi, ed antipertensivi)
– cause chirurgiche (pelvici ed addomino-perineali come ad esempio l’intervento di Prostatectomia Radicale per Tumore della Prostata oppure Resezione del Retto per tumore del Retto)
– cause vascolari arteriose e venose (soprattutto nei soggetti diabetici)
– cause endocrine (ipertiroidismo, ipotiroidismo, ipogonadismo, iperprolattinemia)
– patologie organiche generali quali diabete mellito, insufficienza epatica e renale, ipertensione arteriosa
– sostanze tossiche quali droghe, nicotina ed abuso di alcool
L’Andrologo si trova spesso a dover gestire una Disfunzione Erettile che riconosce come cause principali incurvamenti penieni, legati della malattia di La Peyronie o successivi a traumi penieni.
Esistono anche una Disfunzione Erettile secondaria ad interventi demolitivi pelvici, come nel caso della prostatectomia radicale per tumore della prostata; ed infine alterazioni delle funzioni sessuali associate all’ipertrofia prostatica benigna e/o al suo trattamento.
Diagnosi impotenza
1) Anamnesi:- Presenza di fattori di rischio
– Patologie concomitanti (endocrine e dismetaboliche)
– Pregressi interventi chirurgici
– Farmacoterapia
– Tempo e modo di comparsa
– Presenza di erezioni notturne o con masturbazione
– Comparsa occasionale, situazionale o relazionale
– Concomitanza di disturbi del desiderio, dell’eiaculazione o dell’orgasmo
2) Esame obiettivo:
– Androgenizzazione generale (massa muscolare, apparato pilifero, distribuzione adipe)
– Identificazione dei segni suggestivi di ipogonadismo (riduzioni delle dimensioni dei testicoli,riduzione del
tono e del trofismo muscolare,
perdita dei caratteri sessuali secondari)
– Valutazione del pene (elasticità, presenza di placche fibrose o fibrosi generalizzata, presenza di fimosi o
frenulo corto)
– Valutazione dei testicoli
– Esplorazione rettale per valutazione della prostata
3) Esami di laboratorio ed ormonali:
– Glicemia a digiuno (o emoglobina glicosilata se il paziente è diabetico) e valutazione del profilo lipidico
– Dosaggio del Testosterone libero e totale, FSH, LH, Prolattina, DHEA-S
Il riscontro di ridotti livelli ematici di testosterone impone il dosaggio dell’LH e dell’FSH per permettere la diagnosi differenziale tra ipogonadismo “ipogonadotropo” (livelli di testosterone e gonadotropine bassi) e ipogonadismo “ipergonadotropo” (livelli di testosterone bassi e gonadotropine alti).
In caso ipogonadismo “ipogonadotropo” sarà necessario indagare ulteriormente l’asse ipotalamo-ipofisario, attraverso esami ormonali di base e dinamici ed RMN o TC cerebrale.
Se ci troviamo di fronte ad iperprolattinemia è necessario escludere cause farmacologiche e riconfermare il risultato tramite prelievi seriati nel tempo.
4) Rigiscan (Rigidometria ed Erettometria Peniena Notturna)
Valutazione obiettiva e quantitativa delle erezioni notturne che si verificano fisiologicamente durante le fasi REM del sonno.
Permette la diagnosi differenziale tra DE “psicogena” e DE “organica”: la presenza di erezioni notturne normali per numero e durata esclude una DE organica.
5) FIC test
Farmaco-infusione intracavernosa di PGE1, valuta l’integrità del meccanismo artero-venoso, utile quando l’anamnesi e le indagini non invasive non hanno chiarito l’origine della Disfunzione Erettiva e per quei pazienti in cui potrebbe essere indicata come terapia la stessa farmacoterapia intracavernosa, dopo averne trovato così il dosaggio ottimale.
6) Eco-color doppler penieno dinamico
E’ l’esame di II livello più importante che deve essere fatto in caso di risposta parziale o non dirimente al FIC test, oppure quando si rende necessario confermare il sospetto di disfunzione erettile su base vascolare.
Esame viene eseguito sia in condizioni basali per valutare l’ecostruttura dei corpi cavernosi, sia in condizioni dinamiche dopo farmaco-infusione intracavernosa di PGE1 (10-20 mcg/ml), utile per valutare in modo “quantitativo” e “qualitativo” i flussi ematici delle arterie cavernose e dorsali.
Permette di rilevare la presenza di:
– alterazioni strutturali dei corpi cavernosi (fibrosi, placche)
– una normale emodinamica peniena
– un deficit erettile arteriogenico
– un deficit erettile secondario a disfunzione veno-occlusiva
7) Cavernosometria-grafia
Metodica utilizzata nella diagnosi della “fuga venosa” ma ormai in disuso dopo l’avvento dell’ecocolordoppler.
8) Biotesiometria metodica che permette di valuta la soglia neurologica allo stimolo vibratorio penieno per integrità funzionale della via della sensibilita’ esteropriopiocettiva con normalità dello stimolo vibratorio e normale percezione dell’ incremento d’ intensità a livello delle zone peniene esaminate.
Terapia disfunzione erettile
Il ruolo del medico anche nell’era delle “pillole che possono guarire tutto” risiede oltre che nell’accogliere, rassicurare, eliminare eventuali fattori di rischio(fumo,alcool), nel porre una diagnosi e nell’intervenire. Nelle malattie psichiatriche (depressione, schizofrenia) è indispensabile l’intervento di uno psichiatra che tratterà il paziente con farmaci appropriati.
Nelle malattie endocrine (ipogonadismo, iperprolattinemia, malattie della tiroide) una corretta terapia potrà essere di notevole giovamento o addirittura risolutiva. Nel caso che dall’esame clinico risulti un diabete o un’ipertensione, si dovranno prendere le opportune misure terapeutiche. Nel caso di uso di farmaci che di per sé possono determinare un’interferenza con l’attività sessuale (antiipertensivi, glucosidi digitatici, gli anti-H2, gli antidepressivi, gli ansiolitici ed alcuni iperlipimezzanti), se ne dovrà dare notizia al medico di base e suggerire le opportune sostituzioni.
Quando una terapia eziologica non sia possibile, si dovrà ricorrere ai presidi terapeutici disponibili: psicoterapia sessuale e la terapia medica a sua volta distinta in “non invasiva” ed “invasiva”.
Psicoterapia per l’impotenza
La psicoterapia sessuale può rappresentare una risorsa comunque, sia in assenza di una componente organica, sia in sua presenza, perché nel primo caso risolve spesso il disagio ripristinando un comportamento sessuale positivo e, nel secondo caso, aiuta il soggetto e la coppia a vivere la sessualità con margini di handicap conosciuti , con l’attivazione di aspetti generali che siano in grado di garantire piacere e scambio, attenuando il conflitto e la tensione e perciò ripristinando complicità e capacità comunicativa.
Terapia medica “non invasiva” per la disfunzione erettile
I trattamenti medici non invasivi sono rappresentati dai farmaci orali e possono essere quindi distinti in:
Farmaci che agiscono con meccanismo prevalentemente “periferico”
Sildenafil (VIAGRA)
La farmacoterapia orale costituisce il trattamento di prima linea della DE grazie al Sildenafil (VIAGRA) che ha rivoluzionato l’approccio a tale problema.
Perifericamente, un agente come il sildenafil, anche se non dà avvio ad un’erezione, facilita ed aumenta la risposta della muscolatura liscia ad ogni stimolo sessuale. Il sildenafil viene assunto per bocca un’ora circa prima del rapporto sessuale ed ha un’emivita di circa 4 ore. L’assunzione con i pasti ne rallenta l’assorbimento. La dose consigliata è 50 mg, ma il farmaco può essere efficace anche alla dose di 25 mg. La dose massima consigliata è 100 mg. Il valore terapeutico di questo farmaco è stato confermato dal successo nella pratica clinica essendosi dimostrato efficace in oltre il 70 % dei pazienti dei pazienti affetti da DE.
IC351-Tadalafil (CIALIS)
Rappresenta la “seconda generazione” di farmaci inibitori selettivi della PDE 5. La novità terapeutica rispetto al “vecchio“ Sildenafil risiede proprio nella selettività che risulta 10.000 volte maggiore verso la PDE 5 rispetto alle altre PDE (1-4-7-10) e 780 volte maggiore rispetto alla PDE 6. Tali livelli di selettività dovrebbero assicurare minori effetti collaterali e maggiore efficacia clinica. L’efficacia clinica si evidenzia già entro 30 minuti (59%) ma è massima tra 4 e 36 ore dopo l’assunzione (80%). Un vantaggio di questa molecola rispetto agli altri inibitori delle PDE quali Sildenafil e Vardenafil è la più lunga emivita (>17 ore).Tale aspetto farmaco-cinetico, liberando la coppia dalla necessità di” pianificazione temporale “dell’attività sessuale migliora la spontaneità dei rapporti e l’ansia da prestazione ad essi connessa, permettendo cosi somministrazioni rarefatte e non tipicamente situazionali. La lunga emivita lo rende anche il farmaco più utilizzato per la “riabilitazione” dei corpi cavernosi post-prostatectomia radicale per tumore della prostata.
Vardenafil (LEVITRA)
E’ un potente inibitore della PDE 5. Studi farmacocinetiche hanno documentato alcune specifiche peculiarità che lo differenziano dagli altri inibitori della PDE 5: il più rapido raggiungimento delle massime concentrazioni plasmatiche (entro 40-50 minuti), e l’emivita (in media 4-5 ore) alle dosi comunemente impiegate di 10-20 mg.
Non sono riportate significative variazioni dei parametri farmacocinetici con la contemporanea assunzione di alimenti ne in presenza di insufficienza renale nei pazienti dializzati.
Terapia medica “ invasiva”
Pazienti candidati alla terapia iniettiva
1. Pazienti che non possono usare la terapia orale
2. Pazienti che non rispondono alla terapia orale
3. Pazienti con esiti di chirurgia radicale della pelvi
La prostaglandina E1 (PGE1), somministrata per via intracavernosa, induce il rilasciamento della muscolatura liscia peniena dei corpi cavernosi determinando un’attivazione dell’adenilatociclasi e quindi un aumento delle concentrazioni di AMPc. La prostaglandina E1 in dosi comprese tra 2,5 e 20 mcg, induce delle erezioni valide nell’80% circa dei soggetti trattati.
Terapia con onde d’urto a bassa intensità
Una tecnica recente che dimostra una buona efficacia è quella della litotrissia peniena, che consiste nel colpire il pene con onde d’urto a bassa intensità, le onde d’urto determina una risposta infiammatoria con riparazione tissutale e facilitano la neoangiogenesi ossia lo sviluppo di ulteriori vasi sanguigni penieni migliorando in tal modo l’ erezione.
Terapia con Plasma Piastrinico o PRP e Cellule Staminali
Il PRP (plasma ricco di piastrine) si ottiene attraverso la centrifugazione del sangue autologo la centrifugazione del sangue autologo (cioè prelevato dallo stesso paziente), che produce un plasma ad alta concentrazione di piastrine, detto appunto concentrato piastrinico.
Il plasma così ottenuto trova diverse applicazioni soprattutto nell’ambito della chirurgia estetica e per la ricrescita dei capelli, mentre in andrologia si usa essenzialmente per due patologie con ottimi risultati: la disfunzione erettile e la malattia di La Peyronie.
Terapia Chirurgica disfunzione erettile: Protesi peniene
Dove la terapia medica non permette di ottenere risultati soddisfacenti la terapia protesica rappresenta la soluzione migliore.
I pazienti candidati all’impianto protesico sono in genere affetti da una DE organica e che “non rispondono” alla terapia orale (Viagra, Cialis, Levitra) o alla terapia farmaco-iniettiva con PGE1, oppure affetti da DE organica che “non vogliono” il trattamento orale o farmaco-iniettivo, ed infine pazienti con una DE definitiva (diabete, chirurgia pelvica, malattia di La Peyronie in fase stabilizzata).
In caso di DE psicogena l’impianto protesico è indicato dopo il fallimento o la non attuabilità dei trattamenti sessuologici e psicoterapici e la scarsa accettazione dei farmaci orali e intracavernosi.
Le protesi di dividono in soffici, malleabili, ed idrauliche ed in genere vengono impiantate tramite un piccolo accesso peno-scrotale con l’ausilio del divaricatore di Scott.
1) Le protesi soffici e malleabili ”non gonfiabili” sono indicate in soggetti con scarsa destrezza manuale, che hanno rapporti stabili di coppia e che rifiutano la protesi idraulica.
Vantaggi
• Perfetta rigidità
• Accesso chirurgico minimo
• Non richiedono alcuna attivazione
• Bassa percentuale di rotture
• Costi relativamente contenuti
Svantaggi
• Non perfetta simulazione della flaccidità
• Possibile deformazione durante il rapporto
• Manovre endo-urologiche difficoltose se il pene è lungo
2) Le protesi idrauliche bi o tricomponenti “gonfiabili” possono essere a due (cilindri e istema pompa-serbatoio unico) o tre componenti
(cilindri, pompa e serbatoio), tali protesi forniscono risultati migliori sia da un punto di vista funzionale che estetico, e sono indicate in tutti i tipi di deficit erettivo, in pazienti privi di impedimenti fisici con necessità di occultare la presenza dell’impianto.
Vantaggi
• Ottima simulazione di flaccidità
• Ottima rigidità (maggiormente per le protesi tricomponenti rispetto alle bicomponenti)
Svantaggi
• Necessità di attivazione manuale
• Possibili rotture o migrazione dei componenti
• Possibili compressioni della pseudocapsula fibrosa che si forma intorno all‘impianto
• Costi relativamente alti.
